Article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2020, portant réforme du financement de la psychiatrie

Voici le texte de loi relatif au financement de la psychiatrie. En gras apparaissent les éléments importants montrant :

  • La mise en place d’une part de tarification à l’activité (T2A)
  • La définition d’objectifs énoncés par le ministère déconnecté des réalités de terrain témoignant d’un recentralisation du financement sans prise en compte du lien avec les patients et les professionnels.

Le contenu de cet article 34 prévoit que la psychiatrie passe d’une dotation financière globale, la « dotation annuelle de financement » à une dotation mixte par compartiments, avec avec une partie fixe et une partie variable. Or, cette partie variable sera déterminée en partie par la file active, en partie par l’activité. Il ne s’agit de rien d’autre que de l’introduction de la tarification à l’activité en psychiatrie.

Les compartiments sont les suivants :

➢  Une dotation populationnelle (80 à 85% du financement). La population d’une région donnée est étudiée puis il est calculé une dotation en fonction, notamment, du nombre de « mineurs » et de personnes en situation de précarité. Cette dotation populationnelle constitue la partie fixe qui, apparemment, sera commune aux établissements d’une même région.

➢ Une dotation « file active » qui détermine 15% du financement. 

➢  Un compartiment « activités spécifiques » (1,5% du financement): les « Unités pour Malades Difficiles » et « Unités Hospitalières Spécialement Aménagées » de psychiatrie adultes sont avantagés. Aucune autre activité spécifique n’est mentionnée.

➢  Un compartiment « nouvelles activités » (1%).

➢  Un compartiment qualité du codage (1%).

 Un compartiment qualité: 0,6 % du financement. Part minime pour l’instant, mais dont on imagine qu’elle pourra facilement être augmentée au fur et à mesure (technique du pied dans la porte).

➢  Un compartiment recherche: 0,12 % du financement.

➢  Un compartiment « aide à la transformation », dans les 1%.


Article 34

ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2019/12/24/CPAX1927098L/jo/article_34
Alias: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2019/12/24/2019-1446/jo/article_34


I.-La section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée : 
1° A l’article L. 162-22-7-3, les mots : « d’un dispositif de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 du présent code » sont remplacés par les mots : « de l’un des dispositifs de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 et qui sont » ; 
2° L’article L. 162-23-3 est ainsi rédigé : 


« Art. L. 162-23-3.-Pour les activités de soins mentionnées au 4° de l’article L. 162-22, les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 bénéficient d’un financement mixte sous la forme de recettes issues directement de l’activité, dans les conditions prévues au I de l’article L. 162-23-4, et d’une dotation forfaitaire visant à sécuriser de manière pluriannuelle le financement de leurs activités, selon des modalités définies par décret en Conseil d’Etat. » ; 


3° Le I de l’article L. 162-23-4 est ainsi modifié : 
a) Le 1° est abrogé ; 
b) Les 2°, 3° et 4° deviennent, respectivement, les 1°, 2° et 3° ; 
c) Le 4° est ainsi rétabli : 
« 4° les modalités de calcul de la dotation forfaitaire mentionnée à l’article L. 162-23-3 ; » 
4° La première phrase du I de l’article L. 162-23-5 est ainsi modifiée : 
a) La première occurrence de la référence : « 2° » est remplacée par la référence : « 1° » ; 
b) Les mots : « servant de base au calcul de la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 162-23-3 et du montant forfaitaire mentionné au 2° du même article » sont supprimés ; 
5° Après l’article L. 162-23-6, il est inséré un article L. 162-23-6-1 ainsi rédigé : 


« Art. L. 162-23-6-1.-Les médicaments qui bénéficient de l’un des dispositifs de prise en charge mentionnés aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2 et qui sont administrés au cours d’une hospitalisation sont pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 dans les conditions respectivement fixées aux articles L. 162-16-5-1-1 et L. 162-16-5-2. La prise en charge de ces médicaments est conditionnée par la prescription initiale du traitement dans un établissement de santé mentionné à l’article L. 162-22-6, sans préjudice des autres dispositions applicables. » ; 


6° Au premier alinéa de l’article L. 162-23-7, la référence : « au 2° » est remplacée par la référence : « au 1° » ; 
7° A l’article L. 162-23-10, après la référence : « L. 162-23-8 », sont insérés les mots : « ainsi que la dotation forfaitaire mentionnée à l’article L. 162-23-3 ». 
II.-L’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié : 
1° Le III est ainsi modifié : 
a) Le A est abrogé ; 
b) Au premier alinéa du 2° et au 6° du E, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 » ; 
c) Au premier alinéa du F, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 28 février 2023 » ; 
d) Au premier alinéa et à la deuxième phrase du deuxième alinéa du B et, à la fin des a et b du 3° du E, la date : « 1er janvier 2020 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2021 » ; 
e) A la deuxième phrase du deuxième alinéa du B, la date : « 28 février 2022 » est remplacée par la date : « 28 février 2026 » ; 
f) Au premier alinéa, à la fin de la dernière phrase du deuxième alinéa et à la fin de l’avant-dernier alinéa du B ainsi qu’au premier alinéa et à la fin du deuxième alinéa du D, la date : « 1er mars 2022 » est remplacée par la date : « 1er mars 2026 » ; 
g) Au premier alinéa du G, la référence : « au 2° » est remplacée par la référence : « au 1° » ; 
h) Il est ajouté un H ainsi rédigé : 
« H.-Par dérogation aux articles L. 162-23-3 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 1er mars 2026, pour chaque établissement mentionné aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code, les tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-23-4 dudit code sont minorés du montant des honoraires facturés dans les conditions définies à l’article L. 162-1-7 du même code par les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral au sein de ces établissements et précisées par décret en Conseil d’Etat. » ; 
2° Aux V et VI, la date : « 31 décembre 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 ». 
III.-Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 
1° Au 1° de l’article L. 133-4, la référence : « L. 162-22-1 » est supprimée ; 
2° La première phrase de l’article L. 162-21-2 est ainsi modifiée : 
a) Les références : « L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et à l’article L. 162-23-1 » sont remplacées par les références : « L. 162-22-6 et L. 162-23-1 » ; 
b) A la fin, les mots : « dans la dotation mentionnée à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « dans les dotations mentionnées aux articles L. 162-22-19 et L. 174-1 » ; 
3° A la seconde phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162-21-3, les mots : « des articles L. 162-22-3 et » sont remplacés par les mots : « de l’article » ; 
4° A la fin du 2° de l’article L. 162-22, les mots : « L. 162-22-1 dans les établissements mentionnés aux d et e de l’article 162-22-6 et conformément à l’article L. 174-1 dans les établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 » sont remplacés par la référence : « L. 162-22-19 » ; 
5° La sous-section 2 de la section 5 du chapitre II du titre VI est abrogée ; 
6° La sous-section 3 de la même section 5 devient la sous-section 2 ; 
7° A l’article L. 162-22-16, les mots : « à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 162-22-19 et L. 174-1 » ; 
8° La sous-section 3 de la même section 5 est ainsi rétablie : 


« Sous-section 3 
« Dispositions relatives aux activités de psychiatrie 


« Art. L. 162-22-18.-I.-Chaque année, est défini un objectif de dépenses d’assurance maladie afférent aux activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6. Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie afférentes aux frais d’hospitalisation et de prise en charge au titre des soins dispensés au cours de l’année dans le cadre de ces activités. Le contenu de cet objectif est défini par décret. 
« Le montant de cet objectif est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. 
« Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés, pour tout ou partie, sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d’activité. Il peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte les évolutions constatées en cours d’année. 
« Un décret en Conseil d’Etat précise les éléments pris en compte pour la détermination de cet objectif. 
« II.-L’objectif défini au I est constitué en dotations dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Il comprend : 
« 1° Une dotation populationnelle, dont le montant tient compte des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et des projets de développement de nouvelles activités ; 
« 2° Des dotations complémentaires, dont le montant tient compte de l’activité hospitalière et extrahospitalière des établissements et de leurs missions spécifiques. Un décret en Conseil d’Etat détermine les catégories de dotations complémentaires ; 
« 3° La dotation prévue à l’article L. 162-23-15 pour les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22. 
« III.-La dotation populationnelle est répartie entre les régions en tenant compte des critères sociaux et démographiques et des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et de l’offre médico-sociale sur le territoire, notamment le nombre d’établissements par région pour chacune des catégories d’établissements mentionnées à l’article L. 162-22-6 ainsi que du projet régional de santé, de ses déclinaisons territoriales et des orientations des schémas interrégionaux. 
« La répartition de la dotation populationnelle entre régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources entre les régions. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités. 
« Le montant des dotations régionales issues de la dotation populationnelle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé. 


« Art. L. 162-22-19.-I.-Les activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 sont financées par : 
« 1° Une dotation résultant de la répartition de la dotation populationnelle mentionnée au II de l’article L. 162-22-18, tenant compte de la contribution de l’établissement à la réponse aux besoins de santé du territoire tels que définis dans le projet territorial de santé mentale ; 
« 2° Des dotations tenant compte de l’activité de l’établissement et, le cas échéant, des missions spécifiques qu’il assure ou auxquelles il participe
« 3° La dotation prévue à l’article L. 162-23-15, lorsque l’établissement atteint des résultats évalués à l’aide d’indicateurs liés à la qualité et la sécurité des soins, mesurés tous les ans par établissement
« 4° Le cas échéant, des crédits issus de la dotation mentionnée à l’article L. 162-22-13 pour le financement des activités de recherche en psychiatrie
« II.-Le montant de ces dotations est fixé annuellement par l’Etat pour chaque établissement. Ce montant est établi : 
« 1° Pour la dotation mentionnée au 1° du I, en fonction de critères définis au niveau régional après avis des associations d’usagers et de représentants des familles ainsi que des organisations nationales représentatives des établissements de santé en région. Ces critères peuvent faire l’objet d’un encadrement par décret en Conseil d’Etat ; 
« 2° Pour les dotations mentionnées au 2° du même I, en fonction de critères fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale liés à la nature, au volume et à l’évolution de ses activités et, le cas échéant, à ses missions spécifiques ; 
« 3° Pour la dotation mentionnée au 3° dudit I, selon des modalités de calcul fixées par arrêté dans les conditions prévues à l’article L. 162-23-15 ; 
« 4° Pour la dotation mentionnée au 4° du même I, dans les conditions prévues à l’article L. 162-22-14. 
« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’Etat. » ; 


9° L’intitulé de la sous-section 5 de la même section 5 est ainsi rédigé : « Dispositions communes aux activités de médecine, de gynécologie-obstétrique et d’ontologie, aux activités de psychiatrie et aux activités de soins de suite et de réadaptation » ; 
10° A la fin du deuxième alinéa de l’article L. 162-26, les mots : « la dotation annuelle mentionnée à l’article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « les dotations mentionnées à l’article L. 162-22-19 » ; 
11° A la première phrase du premier alinéa de l’article L. 165-7, la référence : « au 1° de l’article L. 162-22-1 et » est supprimée ; 
12° L’article L. 174-1 est ainsi rédigé : 


« Art. L. 174-1.-I.-Chaque année, est défini un objectif de dépenses d’assurance maladie constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie au titre des activités suivantes : 
« 1° L’ensemble des activités des établissements mentionnés à l’article L. 162-22-16 pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 ; 
« 2° Les activités mentionnées au 3° du même article L. 162-22 ; 
« 3° L’ensemble des activités de soins dispensées par l’Institution nationale des invalides ; 
« 4° Les activités de soins dispensées par l’établissement public de santé territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon ; 
« 5° Les activités de soins dispensées par l’établissement public de santé de Mayotte ; 
« 6° Les activités de soins dispensées par un hôpital établi dans un autre Etat à des patients relevant d’un régime obligatoire d’assurance maladie français, en application d’un accord conclu entre la France et l’Etat concerné ; 
« 7° Les activités de soins dispensées par les maisons d’enfants à caractère sanitaire mentionnées à l’article L. 2321-2 du code de la santé publique. 
« Le montant de cet objectif est arrêté par l’Etat en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. Il peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d’année. 
« Le montant de l’objectif mentionné au premier alinéa du présent I est constitué en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans cet objectif peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. Le montant des dotations régionales est fixé par l’Etat en tenant compte de l’activité des établissements, des orientations du projet régional ou Interrégional de santé et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire. 
« II.-Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l’Etat. » ; 


13° L’article L. 174-1-1 est abrogé ; 
14° A la première phrase et à la fin de la deuxième phrase du premier alinéa ainsi qu’au second alinéa de l’article L. 174-1-2, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 174-1 » ; 
15° A la première phrase du premier alinéa de l’article L. 174-2, après la référence : « L. 162-22-16 », est insérée la référence : «, L. 162-22-19 » ; 
16° Le premier alinéa de l’article L. 174-2-2 est ainsi modifié : 
a) La référence : « 7° de l’article L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « 6° du I de l’article L. 174-1 » ; 
b) A la fin, les mots : « à ce même 7° » sont remplacés par les mots : « au même 6° » ; 
17° A la fin de la seconde phrase du second alinéa de l’article L. 174-5, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 174-1 » ; 
18° L’article L. 174-12 est ainsi modifié : 
a) A la seconde phrase du premier alinéa, la référence : « L. 174-1-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-22-18 » ; 
b) A la fin du deuxième alinéa, la référence : « au dernier alinéa de l’article L. 174-1 » est remplacée par la référence : « à l’article L. 162-22-19 » ; 
19° L’article L. 174-15 est ainsi modifié : 
a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 
« Sont applicables aux activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 exercées par le service de santé des armées les articles L. 162-22-18 et L. 162-22-19. Pour ces activités, le montant des dotations est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en prenant en compte le ressort territorial national du service de santé des armées. » ; 
b) Au troisième alinéa, après la référence : « 1° », est insérée la référence : «, 2° » ; 
c) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 
« Les dépenses afférentes aux activités mentionnées au troisième alinéa sont prises en compte au sein de l’objectif mentionné à l’article L. 162-22-18. » ; 
20° L’article L. 174-15-1 est abrogé. 
21° A l’article L. 174-15-2, la référence : « L. 174-15-1 » est remplacée par la référence : « L. 162-20-1 » ; 
22° A l’article L. 175-2, les références : «, L. 174-12 et L. 174-15-1 » sont remplacées par la référence : « et L. 174-12 ». 
IV.-Le code de la santé publique est ainsi modifié : 
1° Au second alinéa du II de l’article L. 1434-8, les références : « L. 162-22-2, L. 162-22-9 et L. 174-1-1 » sont remplacées par les références : « L. 162-22-9, L. 162-22-18, L. 162-23 et L. 174-1 » ; 
2° A la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6131-5, la référence : « à l’article L. 174-1 » est remplacée par les références : « aux articles L. 162-22-19 ou L. 174-1 » ; 
3° A la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1, après la référence : « L. 162-22-16, », est insérée la référence : « L. 162-22-19 » ; 
4° Le I de l’article L. 6145-4 est ainsi modifié : 
a) Au 4°, la référence : « 3° » est remplacée par la référence : « 4° » ; 
b) Il est ajouté un 5° ainsi rédigé : 
« 5° Une modification des dotations mentionnées à l’article L. 162-22-19 du même code. » 
V.-Au 3° de l’article L. 622-4 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, les mots : « définie par l’article L. 174-15-1 » sont remplacés par les mots : « mentionnée au II de l’article L. 174-1 ». 
VI.-Le 5° du I ainsi que les III, IV et V du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

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