16 mai 2020 – Une astreinte, du flux, un soldat dans une basse-cour.

Premier week-end de ce que l’on aime dorénavant à appeler « le déconfinement ». Comme une nouvelle ère qui s’offrirait à l’humanité. 

Praticien hospitalier, je suis d’astreinte, samedi midi-lundi 9h. Dès vendredi soir, je rumine. Inquiète déjà des mille difficultés qui pourraient survenir, non pas avec un patient, même pas avec une suspicion de covid, encore moins avec la charge de travail. Non, ce qui m’inquiète dès la veille, c’est tout ce qui pourrait m’être demandé de faire ; de non-médical, de non-éthique, de « limite », d’inacceptable voire de scandaleux, de ce qui pourrait me faire honte dans ma pratique de médecin.

Hier, vendredi soir, je me remémore une astreinte, récente, un week-end suivant de près un autre, où une collègue s’était fait menacée par le directeur de l’hôpital général. A midi donc ce samedi il n’y a pas si longtemps, c’était tendue que je jetais un oeil sur mon téléphone. C’était de plus en plus crispée que je répondais aux incessantes sollicitations ensuite, de la directrice d’astreinte ; une femme certainement très compétente dans les tâches gestionnaires et administratives dont elle était en charge, mais absolument légitimement ignorante de tout ce qui ne concernait pas son domaine mais le mien : la médecine. Cette femme a imposé contre mon avis (après me l’avoir demandé !) une admission qui mettait le patient en danger, samedi soir.

Prends le patient et ferme ta gueule !

Cette directrice m’a ordonné le lendemain matin de voir ce même patient pour le faire changer de lieu de soins, pour libérer un lit, en le plaçant à nouveau en situation de danger (injonction administrative de déplacer un patient suicidaire dans une unité non sécurisée, à l’étage, fenêtre non verrouillable). Je dis non, refus médical argumenté. Qu’à cela ne tienne, la directrice qui ne peut tout de même pas prendre complètement la place du médecin d’astreinte, m’ordonne alors de faire sortir un patient. Un patient ? N’importe lequel, on s’en fout. Il faut libérer un lit, ça pousse à l’hôpital général. 

Ca pousse au centre hospitalier… parce que l’on a fermé des lits… ça pousse aux portes de l’hôpital psychiatrique, ça ne rentre plus… parce qu’on a fermé des lits. Les administratifs s’étonnent : quoi, il n’y a plus de lits disponible samedi à 16h34 ? Une seule explication : les médecins n’ont pas bien fait leur travail. Logiquement, c’est donc au médecin d’astreinte de trouver un patient à faire sortir, n’importe lequel, on s’en fout, d’ailleurs on ne cherche pas un « patient », on cherche un  « lit » à vider et à remplir. 

Ca pousse de partout, ça craque de partout, le médecin n’est plus médecin, il est « bed manager ».

Libère un lit et ferme ta gueule ! 

Ce dimanche matin d’astreinte, entre la directrice-qui-se-prenait-pour-un-médecin et moi le médecin qui-ne-voulait-pas-être-bed-manager, c’était à celle qui crierait le plus fort. J’ai hurlé dans le téléphone. 

Stéphane Velut nous explique très bien cela. Il nous raconte dans son essai « L ‘hôpital, une nouvelle industrie » (Edition Gallimard, janvier 2020) comment d’une entente possible entre le corps soignant et le corps administrant jusqu’aux années 2000, une bascule s’est opérée, à l’initiative du corps administrant, pour contraindre le corps soignant à se plier au dessein maintenant bien compris par tous : transformer l’hôpital qui soigne le patient en hôpital qui gère du  stock et du flux : stock et flux de lits, stock et flux d’agents, stock et flux de matériel, de médicaments, flux de cotation d’actes en T2A. Cette bascule, il l’explique très bien, s’est opérée par le biais de la novlangue imposée par le corps administrant au corps soignant. Le médecin, en particulier, est alors sollicité pour participer à cette mutation : « (…) la seconde mesure, (…) visa à assujettir le praticien en le sommant de participer activement au management, quitte à ne plus exercer à plein temps son métier. Rien de plus simple alors que de reprendre la main sur lui en le transformant en une sorte d’agent administratif en modèle réduit (…) ». 

Manage et ferme ta gueule ! 

Le but, comme pour toute industrie, de rentabilité, explique encore Stéphane Velut, nécessite : d’« accélérer le flux : c’est accélérer la séquence souffrir-soigner-circuler. Le mode ambulatoire des actes de soins est devenu un objectif obsessionnel du gestionnaire hospitalier. Son désir de circuit et de vitesse est contenu dans l’expression « virage ambulatoire ». L’activité est dès lors rentable car ponctuelle, rapide ; mais hélas, elle ne s’applique qu’à un nombre restreint de pathologies. Qu’importe, il suffit de les privilégier ! Quant aux autres, accélérez la chaîne ! ». 

Réalise des actes et ferme ta gueule ! 

Il faut donc « soigner rentable et soigner vite » Mais cela, on ne peut pas le dire au public, pas comme ça, alors la novlangue managériale a déferlé pour noyer le soignant et ses velléités d’opposition. La novlangue a dit, pour faire des économies, il faut faire un « redimensionnement capacitaire », c’est à dire, je cite à nouveau Stéphane Velut : « limiter le stock (entendez de patients) par une diminution du nombre de lits : c’est faire un tri en amont pour éviter que ceux qui entreraient dans la chaîne des soins ne ralentissent le flux (par une augmentation de leur DMS), en raison d’une efficience médiocre des actes sur leur pathologie. Ce tri consiste à soustraire à l’espérance de vie de quelques uns les années que les soins et la technique leur avaient antérieurement promises ».

Trie les patients et ferme ta gueule !

Ainsi, dans les instances de mon établissement hospitalier, les patients hospitalisés plus de 292 jours ont leur petit nom bien à eux. Ils sont appelés les « longs courts ». Et pourquoi leur porte-t-on un intérêt particulier ? Parce qu’ils représentent un coût inacceptable pour l’établissement. Pas parce qu’ils stagnent dans un hôpital qui ne leur assure plus la même qualité de soins qu’auparavant, non. Pas parce que l’on aimerait leur proposer une vie qui ne se résume pas à  celle de « patient chronique », non. On s’intéresse beaucoup à eux parce qu’ils coûtent cher. On se démène alors, on créé des commissions, des groupes, des mailings, des trucs et des machins, pour faire circuler tout ce petit monde bien embarrassant qui gène le flux, qui plombe la DMS, qui génère de la pression de l’ARS et fait frémir le corps administrant. Le « long court », on pourrait dire que c’est le furoncle de l’hôpital, la tâche à gommer, le lit à libérer, le patient à faire disparaître.  Le « long court », c’est la ligne que l’on voudrait supprimer dans les tableaux excel. 

Je m’éloigne encore un peu plus de mon astreinte pour me remémorer une réunion présentée « clinique », à laquelle j’ai participé il y a quelques mois. Il s’agissait alors, officiellement, de proposer à nos patients accueillis en famille d’accueil SAFT (Service d’Accueil Familial Thérapeutique) une alternative à ce qui est comptabilisé – et financé – comme de l’hospitalisation à temps complet. En tant que médecin référent des patients dont il est question, je suis compétente pour donner mon avis sur le type de soins dont ils bénéficient – et dont en tant que prescripteur, je suis responsable. Et dont en tant que clinicienne, je suis éthiquement responsable. Naïvement, je m’apprête à parler clinique. Quelle erreur ! En réalité, je m’aperçois bien vite de la mascarade ; on me somme d’acquiescer au seul but de la rencontre : faire sortir tous les patients du dispositif SAFT.  Tous, quel que soit leur profil, leur histoire avec leur famille d’accueil, parfois depuis plus de 15 ans. Les décisions sont déjà prises, on me l’annonce d’emblée.

Libère des places et ferme ta gueule ! 

Là, je peux faire l’autruche, mettre ma tête dans le sable, honteuse, et passer à autre chose. Je ne suis pas fière comme un paon, mais pas une tête de linotte non plus et me souviens qu’être le médecin de ces patients, tout « longs courts » qu’ils soient, c’est défendre leur intérêt, y compris contre l’institution qui prétend vouloir leur plus grand bien. Ni une ni deux, sans vouloir être oiseau de mauvais augure, j’avance quelques arguments cliniques. Rapidement, la réunion devient poulailler, on se vole dans les plumes. La gestionnaire, qui-se-fait-croire-qu’elle-est-encore-soignante et moi le docteur-qui-voulait-le-rester nous prenons le bec, elle répète tel un perroquet qu’il n’y a pas le choix, je me dis qu’elle a une cervelle de moineau, ce qu’elle me confirme magistralement lorsque je tente de revenir à la clinique et qu’elle piaille « mais vous savez moi, je ne suis qu’un petit soldat » ; en somme blanche colombe responsable en rien, obéissant aveuglément au corps administrant, participant jusqu’à s’en brûler les ailes, à détruire le soin psychique. 

Mais ! Coup d’oeil à mon téléphone, il est maintenant midi, samedi 16 mai 2020, premier week-end du déconfinement. Rien n’a changé, évidemment. 

Je ne fermerai pas ma gueule. On n’oubliera pas. 

Geneviève Hénault, psychiatre, praticien hospitalier au Mans, collectif « On n’oubliera pas »