Réforme du financement de la psychiatrie: ne soignez plus, faites du chiffre !

Pour les gouvernements successifs depuis 1995, l’hôpital doit être « géré » comme une clinique privée à but lucratif. Il doit produire des « actes », des « séjours », des « durée moyenne de séjour ». Il ne soigne plus des patients mais des « files actives », nombre total de patients soignés au moins une fois dans l’année. Les diagnostics sont codés et correspondent eux-mêmes à des sommes d’argent. Tous les éléments chiffrés se traduisent dans une somme d’argent. Le « codage », rentrée des données dans l’ordinateur par les soignants, permet d’évaluer la « rentabilité » de celui-ci.

Cette dynamique a entraîné une destruction insensée des services hospitaliers: fermeture de lits, fermetures de structures de proximité, mutualisation ravageuse des moyens. Elle a entraîné une mutation insupportable des métiers du soin: augmentation du temps passé sur l’ordinateur pour des protocoles technocratiques au détriment du temps passé auprès des patients, baisse drastique du nombre de travailleurs du soin, burn out généralisé des travailleurs. Elle a entraîné un tri et une maltraitance des patients, des dérives graves dénoncées tant par les soignants que par les patients.

Tout ceci a été décrit par de nombreuses personnes, de nombreuses manières:

Très récemment, pendant l’épidémie de COVID, le Professeur Hartemann, chef de service en diabétologie:

Les soignants des services d’urgence sont en grève depuis plus d’un an en signe de protestation. Le Collectif inter urgence a publié un livre très récemment, en février 2020

:

Les effets destructeurs de la transformation de l’hôpital en entreprise ont été décrit par les sociologues Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent, dans leur ouvrage « La casse du siècle »

Le 5 mai 2020, toujours en pleine pandémie de COVID, c’est cette fois le Collectif Inter-Hôpitaux (CIH) qui a tenu une conférence de presse réunissant également des membres du collectif inter-urgences, au cours de laquelle il est instamment demandé de mettre fin à l’hôpital-entreprise et la tarification à l’activité (T2A):

https://www.youtube.com/channel/UC3EubJ7eBbLxP_nHV6ZWZvg

Nous avons constaté durement les effets de cette politique au cours de l’épidémie actuelle, lorsqu’il a fallu accueillir un grand nombre de malades dans des services où il ne restait plus que très peu de lits et très peu de soignants.

Jusqu’ici, la psychiatrie, dans on mode de financement, était relativement préservée par une dotation globale de financement, qui était toutefois insuffisante et provoquait déjà une asphyxie des services.

En revanche, la façon de travailler en psychiatrie, en prenant le temps, sur une temporalité longue, est massivement attaquée depuis une vingtaine d’années au profit d’une approche appelée « Santé Mentale », dont l’angle d’approche est la réduction du « fardeau » économique que représenterait les personnes en souffrance psychique et psychiatrique pour la société.

Cette idéologie de la Santé Mentale est décrite dans un ouvrage du psychiatre de service public Mathieu Bellahsen

Plus récemment, un article de madame Catherine Skiredj-Hahn, de l’association de familles, patients et soignants « Le fil conducteur psy »:

Intitulé « Crise et Misère de la psychiatrie », dans le numéro 145 de la revue Vie Sociale et traitement, décrit de l’intérieur de l’expérience des familles cette station des pratiques en psychiatrie

Des grèves et mobilisations sont également apparues en psychiatrie, elles ont été longues et dures: grèves de la faim, occupations. Elles sont décrites, ainsi que leurs enjeux, dans l’ouvrage à la suite :

Ouvrage publié récemment par Mathieu Bellahsen et Rachel Knaebel, journaliste, avec un chapitre écrit par Loriane Bellahsen, psychiatre, consacré au champ de l’autisme

L’absence de tarification à l’acte en psychiatrie ne pouvait hélas durer.

Une mission flash menée sur le financement par la député Martine Wonner et poursuivie par un rapport favorise les centres de consultations brèves et ponctuelles, et la recherche médicamenteuse, au détriment du soin relationnel au long cours. La voici:

http://www.adesm.fr/wp-content/uploads/2019/02/Synth%C3%A8se-mission-flash-financement-de-la-psychiatrie.pdf

depuis, la réforme du financement de la psychiatrie est en cours, à partir de ce soubassement économique.

L’été dernier, alors que l’actuel ministre de la santé, Olivier Véran, était rapporteur général de la commission des affaires sociales, l’article 34 de la loi de Financement de la Sécurité sociale 2020 a été voté. Il porte réforme du financement de la psychiatrie.

En voici le contenu complet:

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=2DC4D8CDCB0D439FE877D84F80F8A9A8.tplgfr27s_1?idArticle=JORFARTI000039675384&cidTexte=JORFTEXT000039675317&dateTexte=29990101&categorieLien=id

Le contenu de cet article 34 prévoit que la psychiatrie passe d’une dotation financière globale, la « dotation annuelle de financement » à une dotation mixte par compartiments, avec avec une partie fixe et une partie variable. Or, cette partie variable sera déterminée en partie par la file active, en partie par l’activité. Il ne s’agit de rien d’autre que de l’introduction de la tarification à l’activité en psychiatrie.

Les compartiments sont les suivants:

➢ Une dotation populationnelle (80 à 85% du financement). La population d’une région donnée est étudiée puis il est calculé une dotation en fonction, notamment, du nombre de « mineurs » et de personnes en situation de précarité. Cette dotation populationnelle constitue la partie fixe qui, apparemment, sera commune aux établissements d’une même région.

➢ Une dotation « file active » qui détermine 15% du financement. 

La file active d’un établissement est le nombre total de patients vus au moins une fois dans l’année.

Plus la file active sera élevée, c’est-à-dire plus le nombre de patients vus au moins une fois dans l’année sera élevé, plus le financement sera important. Et cela, sans aucune prise en compte du type de pathologie ou de handicap que présentent les patients ni de la façon de travailler du service. Il n’y a donc pas de différenciation entre suivi au long cours et consultation ponctuelle…


A titre d’exemple, prenons un hôpital de jour qui accueille chaque semaine, du lundi au vendredi, sur les mêmes horaires que l’école (9h-16h), des adolescents et jeunes adultes autistes qui peuvent être scolarisés en école ordinaire par ailleurs. Tout comme une école, dont le nombre d’élève ne varie presque pas au cours d’une année, le nombre de patients accueillis dans cet hôpital de jour est fixe, elle ne varie quasiment pas. Il s’agit d’un accueil pérenne, pensé au long cours, sur plusieurs années scolaires.

Les autres compartiments du nouveau modèle économique qui va être imposé sont :

➢ Un compartiment « activités spécifiques » (1,5% du financement): les « Unités pour Malades Difficiles » et « Unités Hospitalières Spécialement Aménagées » de psychiatrie adultes sont avantagés. Aucune autre activité spécifique n’est mentionnée ;

➢ Un compartiment « nouvelles activités » (1%) ;

➢ Un compartiment qualité du codage (1%) ;

 Un compartiment qualité: 0,6 % du financement. Part minime pour l’instant, mais dont on imagine qu’elle pourra facilement être augmentée au fur et à mesure (technique du pied dans la porte);

➢ Un compartiment recherche: 0,12 % du financement ;

➢ Un compartiment « aide à la transformation », dans les 1%.

De premières simulations ont été communiquées par le Ministère aux Fédérations des établissements des secteurs de santé mi-février 2020. 

Aux termes de ces premières simulations, un certain nombre d’établissements se trouve déjà forcé de geler des postes de façon prudentielle du fait de la massivité de la perte financière engendrée.

Les raisons de cette perte est un modèle dont 15% est uniquement fondé sur la file active, sans tenir compte des spécificités des handicaps et/ou pathologies et de leurs spécificités.

Les textes règlementaires de la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) ne sont pas encore sortis.

En ce moment même, ces textes d’applications sont en cours d’élaboration par une «Task force», au Ministère de la Santé, menée par Didier Guidoni. 

La Task force doit les avoir rédigés pour juin 2020.

Des réunions du « groupe de travail psychiatrie » ont lieu tous les mois depuis Septembre 2019. Au départ, ces réunions s’effectuaient avec l’ensemble des Fédérations. 

Malgré le confinement, le travail sur ces textes s’est d’abord poursuivi au Ministère avant d’être récemment « suspendu ». Il doit reprendre le 11 Mai. Autrement dit, tout comme la politique de réduction des lits à l’hôpital public se poursuit en ce moment même (Lyon, Nancy…) le travail sur la réforme du financement de la psychiatrie n’a pas cessé et ne cessera pas. 

Plusieurs représentants syndicaux de la psychiatrie publics et ainsi que des représentants de familles et usagers se sont indignés de la suspension des travaux de la réforme. Ils semblent considérer que la tarification à l’acte est une façon de sauver la psychiatrie publique.

Et pourtant, ce qu’il faut comprendre, c’est que cette réforme risque d’entraîner la disparition des établissements qui délivrent des prises en charges pluridisciplinaires: médicales, éducatives, infirmières, rééducatives, pédagogiques, sociales, qui sont intensives et au long cours, pour des personnes qui présentent des pathologies ou des handicaps ne permettant ni un accueil complet en école ordinaire, ni un simple suivi rééducatif à domicile.

Cette réforme, à l’heure actuelle, aboutit déjà à une mise à l’écart des personnes les plus difficiles à soigner en psychiatrie qui, aucun moment, ne peuvent « produire du chiffre »!

Les textes réglementaires ne sont pas définitifs. 

Il est encore temps d’essayer d’infléchir la  position du Ministère.

Ce site est là pour répertorier les différentes mobilisation présentes à ce jour.

Pour un accueil inconditionnel de toutes et tous,

pour un soin, un accompagnement, une pédagogie, un socialisation différenciée et au long cours, au cas par cas et basée sur la relation,

pour que le monde se remette à l’endroit, c’est-à-dire que les gens passent avant l’argent,

luttons contre cette réforme du financement de la psychiatrie.

Loriane Bellahsen