Arrêtez de Restreindre le Soin !

Par le Dr BB

(1) : origine et dérives des ARS

De la résistance face à « l’évolution de l’offre des CMPP en Nouvelle-Aquitaine » jusqu’aux défaillances constatées à l’occasion de la crise épidémique, les Agences Régionales de Santé paraissent en première ligne en termes de dérives très problématiques…

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 Comment en est-on arrivé là ? Quels sont la réalité des (dys)fonctionnements sous-jacents ? Quelles représentations idéologiques alimentent ces dispositifs et les modalités de gouvernance qui en découlent ? …

En plusieurs épisodes, je vous propose une plongée hallucinée dans les abysses de la technocratie managériale…Retenez votre souffle, vous en aurez besoin pour respirer…et vous indigner !

Afin de pénétrer dans ce monde obscur et impitoyable, commençons donc par quelques extraits de cette fiction théâtrale imaginée par notre confrère, le Dr Philippe Metello, mettant en scène une réunion de directeurs de l’ARS. Chut, nous y voilà, une observation zoologique inédite que nous saisissons au vol :

« Directeur région 4 [à propos des CMPP] : Ah oui ! J’ai entendu parler d’eux, des cryptos-néo-baba-gaucho-révolutionnaires, y paraît même que dans le texte qui régit leur fonctionnement, l’annexe 3, il y a le mot psychanalyse

Tous les directeurs d’ARS s’agenouillent, les bras écartés en croix, le regard droit fixant un portrait de leur ministre de tutelle accroché au mur, ils entonnent la prière réglementaire que tout directeur ânonne lorsque le mot interdit est prononcé : Vade retro psychanalysa, hors d’ici psychanalyse, de toi nous ne voulons point, le côté obscur de la force tu es, la neurobiologie nous voulons.

Directeur région 3 (les yeux toujours rivés sur son smartphone) : Incroyable les gars, je cite l’article 16 : « Lorsque le centre dispense, sous l’autorité et la responsabilité des médecins agréés, aux enfants dont l’état le requiert une psychanalyse, une rééducation psychothérapique, une rééducation de la parole, une rééducation de la psychomotricité, il doit s’assurer le concours d’un personnel compétent ». Y z’avaient peur de rien dans le temps !

Directeur région 1 (un sourire aux lèvres, en aparté au directeur région 3) : T’es sûr que ce ne sont pas des Centre Médico-Psycho-Psychanalytiques ? (Puis, plus sérieux, s’adressant à ses 12 collègues) Bon ! Faut leur trouver une place à ces zozos d’un autre âge ! Quand je vous disais que ce sont des marxistes dangereux, l’annexe 32 est signé par le ministre des Affaires sociales de l’époque, Guy Mollet, un dangereux socialiste de la Section française de l’Internationale ouvrière (SFIO). Un prolétaire de la psychanalyse à n’en pas douter.

(…)Directeur région 1 : c’est agaçant ces gens qui ne veulent pas se laisser enfermer dans des cases. Dans un monde d’experts et de spécialistes, que faire de ces généralistes qui ne s’intègrent pas dans notre management du parcours de soin. C’est pourtant simple on ne peut qu’être spécialiste de la prévention, du diagnostic ou du soin, mais y’a aucun spécialiste des trois réunis.

Directeur région 2 : Le collègue a raison, les spécialistes du cerveau l’ont dit, l’être humain post-moderne ne peut traiter plus d’un management à la fois.

Directeur région 1 : Le cerveau des CMPP aurait-il muté ?

Directeur région 2 : Non. J’ai lu dans un article scientifique que leur cerveau était un pur produit post-viennois du début du siècle passé. Un temps révolu, où l’on parlait encore d’individu, de sujet, de corps, d’interactions… C’est notre cerveau, à nous, qui a muté du côté neurodéveloppemental de la force, un cerveau si parfait qu’il a aboli ce dualisme ridicule, arrêtons de penser, soyons un « tout cerveau ».

Alors ? On est déjà bien dans l’ambiance….

Revenons maintenant sur les dynamiques politiques, historiques et institutionnelles à l’origine de la situation actuelle.

Création et mission des ARS

Depuis avril 2010, les agences régionales de santé sont des établissements administratifs chargés de la mise en œuvre des politiques sanitaires à l’échelle régionale. Créées en vertu de la loi du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, Patients, Santé et Territoire »(HPST) ces agences ont effectivement pour mission “d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système”. Tout un programme….A cette fin, elles sont non seulement dotées de pouvoirs régaliens (tutelle financière, droit des autorisations, etc.), mais aussi d’un mandat pour « transformer » l’offre territoriale de santé, en développant la coopération, la transversalité et les parcours de santé.

Les ARS sont censées agir dans le cadre d’un Projet Régional de Santé (PRS), se déclinant éventuellement sous la forme de contrats locaux de santé négociés avec les collectivités territoriales, afin de coordonner les actions de prévention ainsi que l’organisation de la politique sanitaire et des structures médico-sociales. Elles ont remplacé notamment les interlocuteurs départementaux et régionaux des Directions Départementales / Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS et DRASS) ainsi que les Agences de l’Hospitalisation.

En pratique, la mission de ces structures régionales est essentiellement de « moderniser » et de « rationaliser » l’offre de soins –on verra ce que cela peut signifier… -, en garantissant la bonne gestion financière des dépenses dans le domaine sanitaire – pudiquement, il s’agit manifestement de déployer des politiques d’austérité budgétaire, mais ne divulguons pas tout de suite ces ressorts économiques…

De fait, le directeur général, sorte de préfet du sanitaire, dispose de pouvoirs très étendus, puisqu’il accorde les autorisations des structure hospitalières, des services de santé et des établissements médico-sociaux, en relayant les directives politiques nationales – rentabilité, privatisation, austérité ?….

« Performance, rationalisation des dépenses, gestion des soins, lean management… les ARS ont repris allègrement le vocabulaire financier des grosses entreprises pour mettre en musique la politique de santé publique » 

Le vers était-il dans le fruit dès la gestation ? ….

Les constats actuels et les dérives : vers une emprise technocratique

Surextension de leurs attributions

L’organisation sanitaire d’un territoire est un champ extrêmement large, qui inclut à la fois l’offre thérapeutique, mais aussi tous les secteurs de la prévention, de la santé publique, de l’accompagnement des publics en situation de dépendance ou de handicap….Ainsi, les ARS doivent prendre en charge des secteurs jusqu’ici cloisonnés : l’hôpital, les soins ambulatoires, le médico-social, mais aussi les mesures de contrôles sanitaires dans les établissements publics, les risques d’insalubrité (logements indignes, pollution de l’eau, etc.). Dès lors, on comprend que certains secteurs soient délaissés – citons au hasard le médico-social et la situation des EHPAD…

Les ARS peuvent également intervenir dans la formation des soignants, en brandissant de façon plus ou moins détournée les Recommandations de Bonnes Pratiques de la Haute Autorité de Santé et les listes noires mises en circulation par tel ou tel lobby ou association militante…

Manque d’intégration et de cohérence

Comment ces agences régionales s’intègrent-elles dans la politique sanitaire nationale et dans les réalités locales en termes d’organisation des soins et de besoins spécifiques des populations ?

Plutôt mal visiblement….

D’une part, il y a un manque de communication et d’harmonisation avec les structures étatiques sanitaires, type Santé Publique France, ce qui peut parfois induire une forme de cacophonie en cas d’urgence sanitaire – vous voyez ce que je veux dire ?…

D’autre part, les relais avec le terrain paraissent régulièrement dysfonctionnels, et à sens unique…

La greffe n’a donc pas pris…

Ainsi, les ARS ont régulièrement pu être pointées comme étant davantage source d’inertie que de synergie, du fait de leur incapacité à articuler les niveaux locaux et nationaux. En tout cas, elles ont manifestement échoué dans leur rôle d’interface…La pertinence de ce maillage, de cette strate administrative supplémentaire pose alors question, du fait d’un manque de cohérence entretenant davantage un brouillage qu’une fonction de charnière fonctionnelle.

Des relais du pouvoir central

En dépit de leur relative autonomie, et alors même que leur mission officielle était de définir et de mettre en œuvre la politique de santé en Région au plus près des besoins de la population, les ARS ont régulièrement fait redescendre des consignes centralisées, sans pouvoir les adapter aux réalités territoriales locales. Ainsi, sous certains aspects, elles peuvent apparaitre comme de simples relais des mots d’ordre gouvernementaux, lorsqu’il s’agit d’appliquer des politiques gestionnaires de restriction budgétaire, ou de mettre en application des réglementations administratives abstraites. La réalité des pratiques, la spécificité des besoins, paraissent bien loin dès lors qu’il s’agit d’entériner une centralisation décisionnelle, sans rapport avec l’ambition de décloisonner les interventions sanitaires.

 De surcroit, la réforme territoriale des régions a contribué à dénaturer davantage le projet initial : en s’éparpillant sur des territoires devenus immenses (par exemple, la Nouvelle Aquitaine…), les agences ont perdu le peu d’ancrage de proximité qui justifiait leur création…

Des structures hors de contrôle

Les ARS ont beau être à la solde de l’Etat centralisateur, il n’existe pour autant aucun contrôle ni restriction de leurs pouvoirs à l’échelle régionale. Ces structures administratives aux attributions très étendues n’ont pas de compte à rendre aux citoyens et aux élus, et fonctionnent hors de tout garde-fou démocratique. « L’ARS forme une élite qui ne rend de comptes à personne et qui prend des décisions technocratiques, loin des besoins concrets des territoires » (Syamak Agha Babaei, médecin urgentiste à Strasbourg et élu écologiste).

Au fond, ces structures sans contrôle parlementaire apparaissent davantage comme des fiefs seigneuriaux, de véritables baronnies locales, ayant tout pouvoir sur leurs terres, à partir du moment où l’allégeance est respectée avec le suzerain étatique. Ce type de fonctionnement ne peut que favoriser l’omnipotence des directeurs généraux, encouragés de donner libre cours à leurs penchants personnels, à leurs affinités avec tel ou tel intérêt privé, à leurs désirs carriéristes, etc.

Des missions impossibles 

Dans Charlie Hebdo, Barbara Filhol, responsable CGT Santé du Val de Marne, affirme ceci : « sur le papier, leurs missions sont nobles. Mais, en pratique, l’ARS est à la fois un superflic du ministère de la Santé et le banquier des établissements médico-sociaux ».

D’un côté, il s’agit donc d’appliquer à la lettre les politiques gouvernementales de restriction budgétaire et de démantèlement de la Santé publique, en ayant la main mise absolue sur l’enveloppe budgétaire issue des cotisations sociales de la Sécurité Sociale. Mais de l’autre, il faudrait aussi pouvoir adapter l’offre territoriale de soins à une demande de plus en plus importante des populations…la quadrature du cercle…Captives de ces injonctions paradoxales – faire plus avec moins – les ARS tendent à se polariser essentiellement sur le versant gestionnaire : fermeture de lits, transformation de l’offre, appel à des prestataires privés, non renouvellement des matériels médicaux ou des moyens humains, plateformisation…

Ainsi, le décalage se creuse toujours plus entre les intentions affichées lors de la création des ARS (territorialisation, décloisonnement, adaptation aux besoins locaux, prise en compte et renforcement des dispositifs existants) et la réalité des mesures imposées : démantèlement, restriction, uniformisation, nivellement, destruction des réseaux et des coordinations locales, etc.

Mise en œuvre des politiques de restriction budgétaire

Pour certains, les ARS n’ont finalement servi qu’à mettre en œuvre les politiques de restriction budgétaire imposées par les différents gouvernements successifs, alors même qu’on a pu en constater les effets dramatiques à l’occasion de la crise sanitaire du COVID-19.

 « Les ARS appartiennent à la technostructure, elles ont été conçues pour mettre en œuvre les politiques libérales et faire des économies dans les hôpitaux. C’est dans leur ADN. Et c’est leur priorité, bien plus que la santé publique », assure Olivier Miffred, secrétaire général du syndicat national des affaires sanitaires et sociales (CGT) dans Mediapart.

Succédant aux Agences d’Hospitalisation, les ARS ont fondamentalement été mises en place pour « rentabiliser » les structures hospitalières, mais aussi tout le champ du médico-social, avec la réduction des dépenses de santé comme objectif prioritaire depuis trois décennies https://www.bastamag.net/Coronavirus-Covid19-austerite-hopital-reduction-depenses-publiques-historique-lois-soins-sante.

A force d’être les exécutrices zélées des politiques d’austérité, les ARS ont progressivement perdu toute crédibilité aux yeux des soignants sur le terrain.

 « Les ARS ont un défaut de conception. On a construit un gros machin avec pour objectif de réduire les dépenses de santé, de rationaliser, c’est un outil conçu pour faire fermer des lits, pas pour gérer des crises », estime ainsi Ugo Bernalicis, député (La France insoumise) du Nord.

Démantèlement des structures publiques

Au-delà de toute doctrine, la politique des ARS consiste toujours à « optimiser », c’est-à-dire à réduire l’offre de soins publics, quitte à offrir de nouveaux marchés lucratifs à des intérêts privés.

Dans une logique de rentabilité, il s’agit finalement de dépecer le service public, sans prendre en compte les conséquences concrètes pour les usagers et la qualité des soins, en brandissant des slogans : virage ambulatoire, désinstitutionnalisation, partenariat public-privé, réforme des financements (T2A, SERAFIN PH, etc.).

Les ARS ne cherchent pas à garantir le fonctionnement des établissements et des institutions, à préserver un accès équitable et pertinent aux dispositifs soignants, mais à appliquer des logiques de rentabilité et de marchandisation. Derrière cette privatisation rampante, c’est finalement le principe même d’hospitalité et de soins inconditionnels qui se voie de plus en plus ébréché…

Des dysfonctionnements de plus en plus problématiques….

Au-delà des dérives « prévisibles » du fait des missions et de l’organisation des ARS, le recul d’une décennie permet dorénavant d’appréhender toute l’étendue des dysfonctionnements concrets – qui plus est dans un contexte de crise sanitaire….

Déconnexion avec les réalités locales

Comme on pouvait s’en douter, les ARS ont plus que démontré leur coupure affligeante avec le « terrain », avec les établissements, les acteurs, les soignants…Au lieu de proposer un accompagnent cohérent, ajusté, réaliste, les institutions n’ont reçu que des notes absconses, hors-sol, toujours en retard sur les événements et les enjeux sanitaires, sans prise en compte du contexte réel et des mesures pratiques à mettre en œuvre….

A force de n’établir le contact qu’à travers des procédures aussi inintelligibles qu’inapplicables, les ARS tendent ainsi à alimenter du ressentiment à leur égard.

Quand en plus certains établissements (au hasard, les CMPP) ne reçoivent aucune considération en termes d’appréhension de leur situation spécifique ou de mise à disposition de moyens de protection (au hasard, les masques), voire même se voient plus ou moins imposés des consignes inapplicables, la perplexité peut effectivement se transmuer en rancœur.

Ces hydres bureaucratiques ont plus que jamais démontré leur méconnaissance des réalités territoriales, de l’activité des établissements, des publics accueillis – alors même que, de l’avis de certains professionnels, des organismes moins ambitieux (DDASS et DRASS) avaient une connaissance et une gestion plus ancrées et clairvoyantes au niveau démographique.

Au sein des ARS, les interlocuteurs directs sont aux abonnés absents ; pas de réponses aux sollicitations, ou alors avec un tel retard et une telle déconnexion qu’elles paraissent toujours périmées et inapplicables…

Il a également pu être souligné le manque de coordination, voire des divergences certaines, avec les instances politiques territoriales, en particulier les conseils départementaux…Dissonances, contretemps : la symphonie sanitaire peut virer à la cacophonie…
Dès lors, cet empilement de structures, de lieux de décision a montré son incapacité à réagir à l’imprévu et à l’urgence, en contribuant surtout à amplifier la confusion.

L’approche comptable de court-terme s’est malheureusement imposée, au détriment d’un positionnement stratégique, opérationnel, prenant en compte les expériences des soignants et la réalité des situations concrètes…

Un cadre administratif inadapté vis-à-vis des problématiques sanitaires

Comment prendre en compte des problématiques sanitaires en méconnaissant les enjeux épidémiologiques de santé publique ?

Le fait est que de nombreux directeurs d’ARS n’ont pas de formation médicale spécifique : la plupart sont des hauts fonctionnaires, ou peuvent même être issus du privé, avant d’être nommés par le conseil des ministres. Ils jouissent alors d’un pouvoir et de prérogatives démesurés au vue de leur champ d’expertise. Par ailleurs, pris dans des enjeux carriériste, ils peuvent avoir la tentation de faire du zèle à l’égard de certaines orientations politiques, indépendamment des besoins médicaux réels de leur territoire d’implantation…Ces « préfets » sanitaires ont été volontairement et statutairement protégés des pressions locales, tant des populations, que des élus, ou des acteurs du soin…Ainsi, dans les dispositifs des ARS, les médecins ont été systématiquement rétrogradés dans les organigrammes, à l’instar de la gouvernance hospitalière.

Dès lors, nichés dans leurs hautes sphères, les directeurs généraux ont pu déployer leurs propres réformes en toute opacité, sans avoir de compte à rendre ni d’informations à transmettre aux principaux intéressés, ceux qui soignent, les mains dans la souffrance…

Des dérives autoritaristes

Au final, les ARS sont donc devenues des technostructures qui se comportent comme un Etat dans l’Etat, avec une absence totale de transparence et de contre-pouvoirs. L’influence des groupes de pression, et autres lobbies, semble évidente (on le verra dans le cas de la Nouvelle-Aquitaine), sans véritable régulation. Certaines agences se sont donc arrogées des droits exorbitants, en toute impunité. Car, en pratique, comme le souligne Richard Horowitz, président de la Fédération des CMPP, « elles ne sont ni « girondines » comme les régions, ni jacobines car échappant souvent à l’administration centrale … elles sont féodales, chacun s’étant plus ou moins taillé son petit fief sur lequel il règne (le DG) comme bon lui semble ou presque ».

En toute impunité, certains Directeurs généraux peuvent ainsi se comporter comme d’authentiques monarques, intégrant à leur façon les directives gouvernementales, au mépris parfois des cadres législatifs (par exemple l’annexe 32 fixée par décret pour établir l’agrément des CMPP…). Si, en plus, le ton autoritaire, pour ne pas dire caporaliste, en rajoute une couche, il y a vraiment de quoi s’insurger….

D’autant plus que les ARS avaient été conçues pour reprendre le pouvoir aux « mandarins », chefs de service alors omnipotents dans les hôpitaux. Mais, en destituant de petits patrons aux prérogatives limitées en rapport avec leur champ d’intervention spécifique, on a couronné des technocrates tout-puissants, sans autre ancrage que leur ambition et leur idéologie…

Cette strate supplémentaire entre les professionnels de santé et leur ministère de tutelle a ainsi tendance à s’hypertrophier, à boursoufler, à la mesure du pouvoir sans contrôle qui leur est dévolu. De plus en plus, nous observons des débordements d’ego et l’emprise narcissique de ces autocrates qui croient régner en maître sur leur territoire.

 « Chaque nouveau directeur amène son lot de réorganisation des services internes. C’est autant de temps et d’énergie perdus ». Christophe Lannelongue, directeur de l’ARS Grand-Est récemment limogé, a surtout fait parler de lui pour avoir maintenu un plan de fermeture de lits sur le CHRU de Nancy en pleine crise épidémique…Mais, au préalable, il avait également pondu un remarquable « projet convergence », avec un excellent niveau de new management réformateur et de charabia technocratique indigeste…Ce haut-fonctionnaire zélé a en tout cas poussé la logique administrative de « restructuration » jusqu’au la faute politique, en appliquant aveuglément  les directives programmées par l’exécutif, sans s’intéresser aux réalités du terrain…

 « Donnez du pouvoir à un imbécile et vous en ferez un tyran » (Platon)

Au sein des ARS, certains comportements individuels teintés d’autoritarisme ont contribué à ternir davantage la réputation de ces structures et à affaiblir la confiance – même si ces attitudes sont minoritaires et que de nombreux administratifs essaient de rester à l’écoute…Par ailleurs, il a pu être constaté que, en dépit de leur mission de régulation et d’interface, les équipes des ARS privilégiaient souvent des interventions directes, unilatérales, sans concertation avec les acteurs concernés…De fait, le positionnement de tutelle, sur un mode parfois intransigeant, est largement prédominant par rapport à la dynamique partenariale…

Bureaucratisation et emprise managériale

La dimension bureaucratique des ARS semble par ailleurs entraver de façon évidente leur capacité de réactivité et d’ajustement au contexte sanitaire. Le système organisationnel est trop lourd, complexe, retranché dans ses méandres gestionnaires, hiérarchiques et administratifs.

Ainsi, les ARS semblent se nourrir de façon insatiable d’indicateurs, de chiffres, d’évaluation, d’audits, etc., qui semblent enterrés aussitôt que produits – au détriment du temps soignant….

C’est un véritable Léviathan bureaucratique, à la voracité inextinguible, qui semble dès lors se dresser, et exiger toujours plus son lot de procédures évaluatives – en oubliant souvent au passage la question des soins dans leur réalité concrète…

De fait, la finalité de ces dispositifs semble essentiellement de se conformer à des protocoles normatifs, sous-tendus par des impératifs gestionnaires et de rentabilité, sans pouvoir prendre en considération les enjeux sous-jacents au niveau des pratiques.

Les professionnels peuvent ainsi se trouver dépossédés de leur mission, de leur autonomie, de leur implication dans un contexte clinique spécifique, du fait d’une ingérence visant à tout uniformiser, sous l’égide de la Qualité et de l’Efficacité. Peu importe ce que vous faites réellement, le type de soins que vous pratiquez, les publics accueillis : il faut maintenant s’inscrire dans des protocoles managériaux pour que les indicateurs satisfassent avant tous les technocrates – et éventuellement quelques groupes d’influences ou quelques intérêts privés. Et si cela détériore pour de vrai la pertinence des interventions soignantes, on s’en fout : ce qui compte, c’est le beau graphique Power Point que l’on pourra pondre. De toute façon, l’alfa et l’oméga c’est d’appliquer, ici comme dans tous les secteurs de l’action publique, le sacro-saint New Public Management ; point final !

Des moyens inadaptés pour faire face aux missions

Nos réformateurs éclairés ont donc pensé, dans leur magnifique et audacieuse clairvoyance, que, pour organiser l’offre territoriale de soins, il fallait avant tout des managers et des bureaucrates, et que les soignants eux-mêmes ne devaient plus avoir qu’un rôle vaguement consultatif, pour la forme.

Ainsi, la réforme HPST (en droit) et les ARS (dans les faits) ont largement retiré au personnel médical leur possibilité d’infléchir les politiques sanitaires locales. Désormais, ce sont donc les directeurs d’hôpitaux, les associations gestionnaires, qui ont le plein pouvoir pour mettre en œuvre les directives administratives et financières, au détriment d’une approche en termes de santé publique – de là à penser que cette démédicalisation est susceptible de favoriser l’intrusion d’intérêts idéologiques et lucratifs…

Il est par ailleurs observé que les ARS connaissent d’importants mouvements de personnels, ceux-ci pouvant venir d’horizons professionnels assez divers, ce qui contribue à accentuer la confusion et le foisonnement désarticulé de réorganisations, au sein desquelles les enjeux sanitaires réels sont souvent la 5ème roue du carrosse…

Chaque année, des postes disparaissent, alors que les besoins territoriaux en termes d’accès aux soins croissent dramatiquement, notamment en termes de sécurité sanitaire, de surveillance épidémiologique ou de prévention. Il n’y a plus que 220 médecins inspecteurs dans ces établissements régionaux, alors qu’ils étaient encore 350 en 2010…Dès lors, la prise en compte des problématiques sanitaires se fait de moins en moins par rapport à des impératifs médicaux…

Tel agenda politique, telle cause nationale, risquent ainsi de définir des priorités ponctuelles en termes de santé publique, avec des injonctions de remaniement des dispositifs thérapeutiques à court-terme, jusqu’au prochain revirement…

Comment une telle usine à gaz peut-elle faire face à la réalité des problématiques sanitaires sur le terrain, et déployer des stratégies efficaces sur le long-terme ?

Une mise à mal du soin

En pratique, la politique des ARS consiste essentiellement à fermer des consultations, des hôpitaux de jour, des services de soin à domicile, etc., à refuser l’obtention de nouveaux équipements médicaux, à imposer des « dispositifs innovants » type plateformes sans prendre en compte les réseaux interinstitutionnels préexistants, à exiger le remplissage d’indicateurs se sédimentant toujours plus en couches successives, à créer une marché parasite de cabinets de conseil et d’évaluations siphonnant les finances des établissements de santé, à désavouer les initiatives locales des équipes soignantes organisées pour faire face à des situations de crise…

Ce qui se passe en « première ligne », sur le terrain, les effets réels de cette gestion hors-sol, ne semblent pas atteindre les bureaucrates calfeutrés dans leurs locaux modernes… De temps en temps, une délégation vient sur le terrain, vérifier qu’il y a bien telle ou telle affichage en salle d’attente ou que les protocoles de ménage sont efficients….

Quant au Soin, on peut vraiment se demander si ces agences ont une quelconque représentation de ce que cela peut bien signifier en pratique, hormis un produit de consommation à rentabiliser…

Défiances à l’égard des acteurs du soin 

Ainsi, les technocrates des agences, à l’instar de certains politiques, manifestent régulièrement, sans aucune pudeur, une méfiance décomplexée à l’égard des acteurs du soin : ceux-ci auraient une incompréhensible propension à résister aux procédures managériales, coûteraient trop cher, exigeraient des moyens, n’appliqueraient pas les bonnes méthodes qui marchent, seraient d’incorrigibles réfractaires aux politiques de modernisation, s’opposeraient délibérément à la Bonne Parole et aux Révélations descendues des Hautes Sphères…

A ce niveau-là, il existe manifestement des acoquinements entre certains responsables politiques très marqués idéologiquement et les orientations –pour ne pas dire les diktats – des ARS.

Par exemple, Adrien Taquet, Secrétaire d’Etat à la Protection de l’Enfance a pu tenir ce genre de propos lors d’une émission radiophonique le 26 mars : « Sophie Cluzel [Secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées] a demandé à toutes les Agences Régionales de Santé de nous faire remonter tous les endroits, tous les problèmes rencontrés là où la continuité de l’accompagnement n’est pas assurée, contrairement à ce qui normalement devait être fait. Nous allons actionner un certain nombre de leviers pour y remédier et notamment des sanctions financières à l’attention de ces établissements qui n’assurent plus les activités qu’ils sont sensés assurer pour nos enfants ».

Evidemment, ce type d’affirmation, à la limite de la diffamation, n’a pas pour vocation de nommer la réalité. Il s’agit, par contre, de toujours alimenter la suspicion à l’égard des institutions thérapeutiques, et de laisser sous-entendre dans l’opinion publique que celles-ci n’assumeraient pas leurs responsabilités et leurs missions…ça infuse, ça infuse….

A l’occasion de la crise épidémique, où se sont situés les véritables dysfonctionnements ? Sur les lieux de soin ? Ou bien dans les instances de gestion politique et d’organisation sanitaire territoriale ?

Mr Taquet peut-il se targuer d’un satisfecit sans équivoque dans le domaine de la protection infantile ? En tant que pédopsychiatre sur le terrain, je peux vous dire que le bilan est loin d’être probant mais que toutes les équipes se sont véritablement mobilisées pour éviter de nombreux drames, sans attendre les directives inadaptées, ou les discours plein de morgue et de mépris de nos bons dirigeants…

De terribles erreurs de gestion 

Incapacité à gérer une crise sanitaire

Si besoin est, la crise épidémique a souligné l’incapacité des structures bureaucratiques à faire face aux enjeux sanitaires, à prendre en compte l’expérience et les initiatives des acteurs, et à déployer des stratégies efficaces, en adéquation avec les besoins réels.

Engluées dans les procédures, les agences ont fait preuve d’inertie, de déconnexion, voire d’un authentique pouvoir de nuisance. Par exemple, lorsque des médecins libéraux ont décidé de créer des centres de détection des malades du Covid-19, hors hôpitaux, les ARS ont pu jouer un rôle d’obstruction. Méconnaissance ? Défiance ? Hospitalo-centrisme ? Refus d’être dépassé par la base ? Besoin d’exercer une emprise ?

Que dire également des consignes contradictoires : arrêtez d’accueillir sur site, mais faites des visites à domicile, sans équipement de protection – et devenez ainsi d’authentiques vecteurs de contamination ? Recensez et faites remonter toutes les situations à risque, sans donner aux équipes impliquées les moyens d’intervenir – il y a des plateformes pour cela ?…

« Dans cette période, ce qui a été efficace par endroits, c’est la coopération et le respect mutuel entre les administratifs et les soignants et le fait que les administratifs ont entendu et soutenu les soignants » (manifeste « Réinventer la psychiatrie).

Néanmoins, malgré leurs dysfonctionnements, voire leur incompétence notoire, certaines ARS n’ont pas hésité à se faire de la publicité en pleine crise, en montrant de belles réunions, dans de beaux bureaux bien équipés…Pendant ce temps, les soignants s’épuisaient et prenaient des risques du fait du manque de matériel adapté…

Vers une plateformisation ? 

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En tout cas, on peut imaginer que, pour les ARS, la crise pandémique a pu être perçue comme un prétexte idéal en vue de toujours plus « plateformiser » et numériser les dispositifs de soin. En effet, pourquoi ne pas en profiter pour réformer et imposer de nouvelles strates médico-administratives, sans cohérence par rapport aux réseaux de soin déjà en place et fonctionnels. La situation est plus qu’opportune : désinstitutionalisation forcée du fait du confinement, télétravail, éclatement des équipes soignantes pouvant être réquisitionnées à la demande, mise en place de lieux temporaires d’évaluation ou de répit, gestion en flux tendu, réorientation d’établissements, etc.

Au-delà des dérives constatées dans les pratiques depuis la création des ARS, il parait également intéressant de s’intéresser aux discours, aux desseins et aux intérêts portés par les représentants de ces instances. Ainsi, nous allons, dans un prochain billet, nous pencher sur quelques personnalités, de façon à les appréhender en tant que représentants de certaines orientations idéologiques. A travers les parcours, les propos et les prises de position de ces figures archétypiques, il s’agira effectivement de mieux saisir les présupposés plus ou moins conscients qui animent ces réformateurs éclairés par l’innovation et la modernité…

Ce texte est disponible sur le blog mediapart du Dr BB:

https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/120620/arretez-de-restreindre-le-soin-1-origine-et-derives-des-ars

Suivi de:

Arrêtez de Restreindre le Soin ! (2) : Personnalités et enjeux idéologiques

Afin de mieux saisir les dérives des ARS, il parait intéressant d’aborder les prises de position de certaines personnalités représentatives. Dans un premier temps, nous allons donc nous intéresser à Mr Laforcade, Directeur Général de l’ARS Nouvelle-Aquitaine, dont les discours illuminent particulièrement des orientations politiques très contestables.

Après avoir appréhendé les origines et les écueils des Agences Régionales de Santé en tant qu’organisations technocratiques, nous aborderons maintenant une réalité plus incarnée, en nous intéressant à certains protagonistes particulièrement représentatifs des enjeux et des dérives de ces structures. Car, c’est à travers les parcours et les discours de ces personnalités spécifiques que nous pourrons vraiment saisir les déterminismes idéologiques et les conflits d’intérêts qui noyautent les ARS…

1/ Les idéologues : Mr Michel Laforcade, Directeur Général de l’ARS Nouvelle-Aquitaine

‌Afin de mieux saisir la « doctrine » des ARS – ou en tout cas les discours qui viennent justifier les réformes et autres restrictions budgétaires-, l’analyse discursive des prises de position d’un directeur général particulièrement actif et controversé parait pertinent. Nous allons donc nous pencher sur le cas Laforcade, l’actuel Directeur Général « préfigurateur » de l’ARS Nouvelle-Aquitaine.

Parcours

Michel Laforcade est un pur Haut-fonctionnaire, diplômé de l’Institut d’études politiques (IEP) de Bordeaux, titulaire d’un DEA en droit public fondamental et en droit de la santé, ancien élève de l’Ecole nationale de la santé publique (ENSP, devenue EHESP).

Dans sa trajectoire carriériste, il a été directeur de DDASS dans plusieurs départements et gestionnaire d’un établissement médico-social (l’Institut National des Jeunes Sourds de Bordeaux). Il a ensuite été nommé à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) d’Aquitaine en charge de la planification des établissements sanitaires et sociaux, de l’analyse de gestion et du contrat de plan Etat-région, et a poursuivi son parcours au sein de différentes institutions sanitaires territoriales, en préfigurant notamment l’ARS Limousin.

Sur le plan des compétences, on voit bien qu’à l’exception d’une formation de cadre sur l’Ecole de Santé Publique de Rennes, cet administratif n’a aucune expertise sanitaire et médicale particulière…Par ailleurs, on peut légitiment penser que sa formation initiale de juriste, avec un vernis de littérature classique, l’amène davantage à considérer les problématiques de Santé sur un mode abstrait, à l’aune du Droit, de la communication et de la rhétorique, plutôt qu’en appréhendant la réalité des problématiques du soin sur le terrain…

Pour nous mettre dans le bain, voici les titres de quelques-unes de ses productions littéraires – car le bonhomme publie allègrement, des ouvrages (Les usagers évaluateurs ? avec Vincent Meyer, L’Évaluation interne dans les établissements et services pour personnes handicapées : IME, ITEP, SESSAD, ESAT avec Cyril Talandier et Joël Vielle), ou des articles (« Agence régionale de santé et prévention : une révolution culturelle ? », dans Agir pour la promotion de la santé).

Voici également comment les objectifs de notre haut dignitaire peuvent être présentés sur le site horizons publics https://www.horizonspublics.fr/michel-laforcade-agir-en-proximite-avec-des-services-inedits : « Pour Michel Laforcade, directeur général de l’Agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine, la proximité sera au cœur du système de santé de demain, avec une accélération de la personnalisation et des services à domicile, un développement de la télémédecine et une meilleure coordination des acteurs de santé sur le terrain ».

Programme et perspectives

A travers quelques écrits, interviews, ou conférences, nous allons maintenant extraire les éléments récurrents de rhétorique qui semblent converger pour définir la charpente idéologique et le programme de notre Directeur Général.

Voici déjà des citations d’une interview réalisée auprès de l’Observatoire Régional de l’Innovation en Santé http://oris-nouvelle-aquitaine.org/presentation/entretien-avec-michel-laforcade/ :

« L’innovation en santé peut d’abord être favorisée par la contrainte financière.

La contrainte est mère d’innovations : pour changer, il faut être sous la contrainte ».

En deux phrases, tout est dit de manière saisissante et décomplexée : justification des politiques d’austérité, dimension autoritaire, vertu cardinale de l’innovation…

« Le médico-social est le secteur sur lequel nous devons concentrer nos efforts en aidant les acteurs qui innovent à faire connaître leurs actions ». On était prévenu : il va s’occuper de nous, et gare aux réfractaires ne suivant pas le train en marche…

« Selon moi, les principaux acteurs de l’innovation en santé sont les professionnels même. En tout cas, ce serait la situation idéale ». Voici ce que je comprends : si certains rechignent à s’inscrire dans la servitude volontaire vis-à-vis des diktats de l’innovation – « l’idéal »…- on saura contraindre la réalité pour la ramener à ce qui doit être.

« Les usagers disent des choses très simples, encore faut-il l’entendre ». Hop, un petit vernis de démagogie bienpensante, avec entre les lignes un léger désaveu des professionnels, sourds, inaccessibles, obtus, compliqués…Cela serait pourtant beaucoup plus simple si les usagers décidaient tout seuls de leurs parcours de soin ; alors pourquoi financer des institutions ?

« Cependant cela demande un changement culturel et idéologique. Il faudrait créer les conditions pour qu’ils aient la parole et pour qu’ils soient écoutés : généraliser les enquêtes de satisfaction, mettre en place des conseils de surveillance une fois par an avec un ordre du jour fait par les usagers, des forums, de véritables conseils de la vie sociale… La technique est simple quand on en a envie ». Mais oui ! Pourquoi ne pas y avoir pensé avant ? Que de résistance et d’obscurantisme ! Laissons les consommateurs organiser leurs parcours de soins, et la Main Invisible du marché garantira immanquablement la pertinence des décisions médicales. Enfin, il est tout de même bon de rappeler que l’on parle là de prises en charge médicales complexes, de soins spécifiques, de troubles, de handicap, etc. Il ne s’agit pas de déambuler chez Ikéa, de s’installer à un buffet à volonté, d’organiser un apéro Skype, une soirée Tupperware, ou un quelconque groupe de consommateurs…On a d’ailleurs bien perçu les apories de la démocratie sanitaire avec l’hydroxychloroquine…A fortiori, quand il s’agit d’enfants, de personnes dépendantes ou handicapées, de patients psychiatriques en décompensation, est-il toujours possible de garantir la pleine appréhension des enjeux concrets, même si c’est toujours un impératif éthique que de tenter d’expliquer au plus près des capacités de compréhension? Peut-on, en toutes circonstances, valider d’emblée un choix qui induirait un préjudice médical manifeste, sous prétexte de préserver le droit à l’autodétermination ? Ne convient-il pas, toujours, d’ouvrir le dialogue, d’argumenter, de s’impliquer ? Interagir avec un sujet de Droit suppose-t’il de négliger qu’il puisse également s’agir d’un sujet de Soin, sans possibilité de définir une priorité a priori ? Mais revenons donc aux propos de Mr Laforcade.

« Il faut commencer par rappeler que le secteur de la santé est très vaste et qu’il y a donc plusieurs postures vis-à-vis de l’innovation. Sur l’aspect technique par exemple, non seulement les acteurs n’accueillent pas les innovations avec rigidité mais ils aspirent même à être en pointe, à tel point que dans certains domaines l’innovation est presque devenue maitresse auto-proclamée du changement : il faut, par exemple, toujours changer le matériel, sans que l’on ait forcément une évaluation de la valeur ajoutée ».

Pour le DG de l’ARS NA, les soignants auraient donc tendance à réclamer des dispositifs thérapeutiques dernier cri, et succomberaient aux sirènes de l’obsolescence et du renouvellement permanent…Jusqu’à preuve du contraire, ils sollicitent surtout des moyens humains, ou du matériel décent et efficace pour soigner – et non pas pour être à la pointe…Quelle morgue !

Par ailleurs, selon Laforcade, c’est la sacro-sainte évaluation qui permettra toujours de savoir si tel ou tel équipement est nécessaire : l’expérience et la réalité du terrain, on s’en passera ….

« Par contre, sur l’angle mort des pratiques et de la réflexion, du prendre soin et de la santé publique, les acteurs ne sont pas spécialement demandeurs, et cela pour des raisons culturelles. C’est donc à nous de faire en sorte qu’ils le deviennent »

Les bras m’en tombent…quel mépris ! En tout cas le programme est clair : transformation des mentalités, hégémonie culturelle, de façon à imposer dans les esprits des soignants l’Evangile de l’ARS : là se trouve le monopole de la réflexion, du prendre soin, et du souci de la santé publique.

« Dans certains domaines les acteurs résistent de manière inopportune pour préserver leur tranquillité, leurs habitudes…. Mais ce n’est pas pathologique. Il y a beaucoup de parenté avec le monde de l’enseignement : pour penser librement, il faut sortir de la pensée collective. L’objectif est donc de démontrer aux gens que d’autres manières de voir les choses sont possibles, et donc d’autres manières d’agir ».

Voilà, voilà : la résistance des praticiens paresseux, rétractés dans leur routine, comme pour l’Education Nationale – mais rassurez-vous, là, J.-M. Blanquer s’en charge aussi…Il faut donc démanteler les collectifs institutionnels – source d’inertie -, isoler, et reformater tous ces mécréants résistants à la bonne parole…

Vous me répéterez encore et toujours cette parole divine, jusqu’à la révélation : « L’évaluation est un gage d’innovation » : Amen !

Bon, si vous ne vous convertissez pas, l’inquisition s’en chargera, pour votre Bien : « Pour favoriser ce changement, outre la mise en place d’outils comme cet observatoire, il ne faut pas hésiter à utiliser toutes les méthodes persuasives et coercitives. Chaque année, l’ARS prélève ainsi de l’argent sur les établissements dont elle conditionne le retour à la mise en place d’actions pour les forcer à avoir des projets innovants »

Pour les forcer à avoir des projets innovants…Le mec est bien illuminé quand même, et on sent qu’il aurait pu faire carrière dans d’autres types d’administration, sous d’autres types de régime…avec des procès, des excommunications, des condamnations, et tout, vous voyez le genre….

Voici un autre texte : « les vrais enjeux de l’évaluation »

https://www.blog.espace-sentein.fr/michel-laforcade-les-vrais-enjeux-de-levaluation/ – permettant d’approfondir la philosophie de notre apparatchik.

« Les métiers de travailleurs sociaux, au même titre que les métiers d’enseignants et de médecins, ont été désacralisés. Un changement radical qui s’est opéré, et dont découle le besoin d’évaluation ».

Le raisonnement est implacable : il n’y a plus d’expertise à attendre des praticiens de terrain, puisqu’ils n’ont plus de reconnaissance collective – en pré-Covid en tout cas … (notons au passage le malin plaisir des technocrates hors-sol à désavouer les acteurs de première ligne). Donc, sacralisons l’évaluation suprême, au détriment de l’engagement concret.

« Toute institution a tendance à devenir amnésique » … Mr Laforcade oublie qu’il participe lui-même à une institution – l’ARS- qui est un véritable cimetière d’indicateur, qui revendique toujours l’innovation sans prendre en compte ce qui existe et fonctionne déjà, qui désavoue toutes les traditions de pratiques comme autant d’enclaves passéistes à réformer, qui, sous prétexte de modernité, ne tient pas compte de l’histoire, de la temporalité, de la durée…

Peut-être faudrait-il rappeler à notre administrateur que certaines organisations institutionnelles permettent justement d’intégrer des transmissions, des cultures, des savoir-faires, des perspectives, de l’épaisseur, du sens, du commun ? …

Las, pour notre modernisateur, c’est l’évaluation qui doit permettre la « reconquête du sens »…Car, « la théorie professionnelle a effectivement vocation à être confrontée à d’autres théories et à être remplacée ». La culture du soin doit donc être annihilée au profit des procédures managériales et évaluatives…

Dans un autre articule pour « la Dépêche » https://www.ladepeche.fr/article/2017/12/02/2696611-si-avait-voulu-reduire-voilure-aurait-fait-avant.html, Mr Laforcade peut affirmer sans ambages que « la réalisation d’un pôle public privé fonctionne très bien ». Evidemment, une telle assertion ne peut être fondée sur une évaluation rigoureuse de la qualité des soins ; cela va de soi, puisque Mr Laforcade ne jure que par cela…Aucune idéologie sous-jacente, rassurez-vous.

Passons maintenant à une intervention récente de notre réformateur éclairé devant l’UNAPEI https://www.unapei-ap.fr/vertcam-uploads/2019/11/Intervention-M.-Laforcade.pdf (fédération d’associations de représentation et de défense des intérêts des personnes handicapées mentales et de leurs familles).

« S’il y a bien quelque chose de permanent, c’est le changement. Nous nous adaptons en permanence ». Fluidité, agilité, adaptabilité, interchangeabilité, déracinement…Vive les mots d’ordre néolibéraux!
 « J’ai bien sûr en tête tout ce qui est qualité, bientraitance, qualité de l’accompagnement, dimension éthique, ainsi que la préoccupation de s’assurer que les pratiques professionnelles que l’on met en œuvre sont bien des pratiques probantes. C’est-à-dire qu’elles ont été évaluées comme telles, de manière rationnelle et si possible scientifique, et qu’elles ne correspondent pas simplement à l’air du temps ou aux derniers effets de la mode ».

Non, ce n’est pas une blague : Mr Laforcade revendique la scientificité et la Raison, pour faire face aux « effets de mode ». Ainsi, toutes ces procédures managériales, ces réformes imposées, cette gouvernance déconnectée des réalités, se déploient pour imposer le Vrai et lutter contre l’irrationalité des acteurs, voire leur propension « naturelle » à être maltraitant ou à s’extraire de la déontologie…Notre moraliste pense donc que l’éthique peut s’évaluer scientifiquement, de façon univoque et définitive, du haut d’une instance chargée de définir le Bien, et le Mal, parce qu’elle possède des outils « scientifiques » incontestables et idéologiquement neutres : les sacro-saints protocoles d’évaluation – encore une fois, une évaluation des pratiques me parait tout à fait nécessaire, en utilisant cependant des critères pertinents du point de vue de la clinique et du soin…

« Mais dans le champ du médico-social et même du social, on constate avec un peu d’esprit critique, que l’hyperspécialisation est assez souvent à l’œuvre » dixit celui qui veut détruire autoritairement la dimension généraliste des CMPP pour n’en faire qu’une filière réservée aux troubles neuro-développementaux…

« Une organisation a tendance à confondre la fin et les moyens, à utiliser tous les jours un peu plus d’attention, d’argent et d’investissement pour les moyens, pour faire croître les moyens, et un peu moins pour la réflexion sur les fins »…Bien vu. Pourrait-on appliquer ce constat aux administrations sanitaires, et aux ARS en premier lieu ? La crise épidémique que nous venons de traverser a souligné à quel point les structures de soin débordaient de moyens sur le plan humain et matériel, et à quel point les soignants pouvaient négliger le sens de leur activité pour réclamer indument toujours plus…Il faut vraiment être perché très haut pour oser tenir ce genre de propos… Mais continuons : « Le patrimoine dans une association n’est jamais qu’un moyen, et si ce moyen n’est pas adapté aux finalités, aux objectifs, parce qu’il n’est pas très inclusif, par exemple, c’est un débat qu’il faut mettre sur la table ». Tentative de traduction à destination des institutions soignantes : soit vous vous transformez pour répondre aux attentes de Mr Laforcade – indépendamment de votre pratique réelle et des besoins concrets des publics pris en charge – soit on s’occupera de vous…

« Pensons aussi à « l’enfer du même » comme disait Baudrillard, c’est-à-dire cette capacité que nous avons tous à reproduire de manière pavlovienne, tautologique, ce qu’on a toujours fait. Baudrillard appelait ça « l’enfer du même », la glaise collante des temps ordinaires, cette glaise qui colle à nos pieds. Nous devons travailler toutes ces questions-là dans nos institutions ».

Le mec est un vrai révolutionnaire, il cite même Baudrillard – enfin, de manière très paradoxal, car, dans les faits, qui cherche à tout uniformiser, standardiser, niveler ? Qui veut étouffer toute créativité, initiative, engagement en faveur de procédures ? Qui impose ses protocoles désubjectivants, ses représentations fonctionnelles, comportementales, tayloristes du soin ?

« Ce qui me semble absolument frappant dans notre secteur, c’est le nécessaire retour de tout ce qui est utopie, capacité à rêver, capacité à prendre des risques, et capacité à prendre conscience de notre infinie liberté d’initiative et de l’infinie liberté des usagers. Tout ceci va de pair. Seul un professionnel, je parle aussi pour les ARS, qui a la capacité de comprendre sa propre liberté, ses infinis champs de responsabilité et de liberté, est capable aussi de s’intéresser à la liberté des usagers. 

Donc essayons d’investir au moins autant sur ces questions du sens, du rêve et de l’utopie. Soyons capables de rêver ensemble »…

Alors là, je suis ému, des larmes me montent aux yeux…Notre technocrate serait en réalité un poète, un humaniste, un révolutionnaire ?

Non, rassurez-vous, quand Laforcade parle de liberté, d’initiative, il faut surtout entendre libéralisation et ouverture de marchés : « Nous avons besoin d’établissements, de plus en plus, qui se présentent comme des pôles ressources. Les pôles ressources non seulement pour la population se trouvant dans l’établissement, mais pour la population qui a intérêt à l’extérieur de l’établissement à bénéficier desdites compétences, et pour la population qui a quitté l’établissement ».

Les soignants doivent effectivement devenir des prestataires de services, devant s’ajuster à la demande, tout en étant parfaitement asservi aux diktats des tutelles, à la ligne idéologique des « libérateurs » de « compétences mises au service de l’environnement ».

Ainsi, « les CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens) constituent de nouveaux outils qui changent les relations que nous avons » : désormais, « il faudra prendre un peu de temps entre nous » pour « se fixer des objectifs stratégiques » – avez-vous besoin d’une explication de texte ?…

Mr Laforcade reconnait ses partis pris : « je suis un fervent zélateur depuis des années de tout ce qui peut relever du virage inclusif, tout en nous invitant à ne pas en faire la dernière idéologie à la mode ». Un idéologue sans idéologie ? Un pur idéaliste animé par la Vérité et le Bien ?

Il nous rappelle ainsi que « la théorie professionnelle est biodégradable » -ha, les aveuglements et les superstitions des petites gens – et qu’elle doit être réformée par la Science.

« L‘idéologie à l’inverse, est du domaine de la foi, donc de ce qui ne se discute pas » …Tiens, tiens…

« Soyons honnêtes, que l’on soit dans une ARS quand on promeut des politiques, que l’on soit dans une association quand on met en œuvre des pratiques professionnelles, il nous est arrivé plus souvent que de raison de confondre les dernières idées à la mode ou l’idéologie du moment avec de vraies théories professionnelles ». Ha ?
 « Je crois qu’il serait de bon goût de se demander chaque fois que l’ARS promeut une politique, chaque fois qu’un professionnel pratique au titre de son accompagnement, si on est du registre de la théorie ou si on est dans le registre de l’idéologie ».

A bon entendeur…Mr Laforcade, je vous invite à considérer votre projet autoritaire de « transformation de l’offre des CMPP » https://www.politis.fr/blogs/2020/03/ethno-historiographie-de-lars-en-nouvelle-aquitaine-34407/ comme étant purement et simplement sous-tendu par une idéologie clientéliste, sans aucune assise scientifique fondée…
 

« Nous savons d’expérience dans une ARS, que lorsque nous sommes appelés pour des cas de maltraitance institutionnelle, il y avait des signes avant-coureurs que nous n’avons pas été capables de détecter, ni vous ni nous. Quelques signes avant-coureurs que l’on retrouve presque toujours de manière cumulative (…). Un élément que nous trouvons quasiment toujours dans le cadre d’une maltraitance institutionnelle, c’est ce que j’ai envie d’appeler la toute- puissance. C’est un établissement ou une association où le jeu des pouvoirs et des contre-pouvoirs n’existe plus ».

Mr Laforcade, seriez-vous en train de faire votre mea culpa, et de reconnaitre la dimension maltraitante de l’ARS NA ? Ou alors, devons-nous interpréter cette étrange formulation comme une forme de lapsus projectif ? Ou alors, est-ce là votre leitmotiv permanent, à savoir le désaveu systématique et les accusations adressées à l’égard des institutions soignantes ?

« Nous avons besoin d’un manager qui sache travailler un peu plus avec les familles, avec l’école, avec l’entreprise, avec l’ARS, avec la MDPH. Ce qui me permet même d’aller jusqu’à souhaiter d’autres types de psychologies, en dehors même des compétences professionnelles ». D’autres types de psychologie ? Une psychologie de plateforme, de comptoir ? Un manager qui puisse imposer partout ces procédures et ses « objectifs » ?

Mr Laforcade n’en est décidemment pas à une contradiction près lorsqu’il peut affirmer qu’ « il n’y a pas de règle générale, il n’y a pas de recette à appliquer. Il y a simplement dans la situation où je suis, et face à la personne que j’accompagne, un environnement contingent qui renvoie la responsabilité du geste juste et de la parole juste à chaque professionnel » – tout en imposant ses propres règles de bonne pratique, et sa morale managériale.

« Ce dont nous avons vraiment besoin, c’est de prendre des risques, de rêver ensemble pour toutes les personnes accompagnées. C’est peut-être la seule recette que l’on a trouvée pour habiter poétiquement son métier. Et nous avons tous besoin d’habiter poétiquement notre métier ». Non, ce n’est pas un canular…C’est bien ce même Mr Laforcade qui peut, par ailleurs, organiser une réforme poétique des CMPP sur sa région : « l’association gestionnaire du CMPP dispose au maximum de 3 moisaprès la publication du présent cahier des charges pour transmettre à l’ARS un plan d’actions, un projet de service, ainsi qu’un plan de formation des professionnels en vue de la mise en conformité au présent cahier des charges, assorti d’un cahier de mise en œuvre»…Exilé sur le sol au milieu des huées, Ses ailes de géant l’empêche de marcher….

Le rapport Laforcade sur la santé mentale

Le DG de l’ARS NA s’y connait en « Santé Mentale ». La preuve, il a produit en 2016 un rapport sur le sujet afin de mette en œuvre la loi de modernisation de santé dans ce domaine https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_rapport_laforcade_mission_sante_mentale_011016.pdf.

Voici quelques bonnes feuilles….
« Les soins de réhabilitation relèvent de la compétence des spécialistes et des équipes de secteur: psychoéducation, remédiation cognitive, réhabilitation psychosociale, entre autres. Toutes les méthodes probantes doivent être connues des professionnels sauf à privilégier celle qu’ils connaissent au détriment de celle qui est utile pour le patient ».

Sans avoir la moindre formation médicale ou psychologique, Mr Laforcade a donc la prétention de définir ce que doit être le « bon » soin psychique et ce qui est pertinent pour les patients….

« Des modalités de recherche et d’élaboration de recommandations adaptées à la psychiatrie et à ses spécificités doivent être promues et mises en œuvre. C’est la condition pour que la culture de la preuve l’emporte sur la culture de l’opinion ». Encore une fois, on a vraiment envie de lui retourner le compliment. Quel niveau d’expertise, en termes d’épidémiologie, de recherches, de pratiques cliniques, permettrait à Mr Laforcade de définir ce qui est prouvé scientifiquement et ce qui relève de l’idéologie ? En ce qui concerne par exemple la réforme de l’offre des CMPP, l’argument du DG de l’ARS est celui-ci : des associations de famille nous soutiennent (évidemment, vous les caressez dans le sens du poil), ainsi que d’importants organismes gestionnaires (que vous financez…) … Vous avez dit culture d’opinion ? Du haut de sa superbe, Mr Laforcade a la prétention d’être dans le Vrai et le Bien, et il peut prétendre aux professionnels engagés dans une pratique clinique de terrain que «nous ne vivons pas dans le même monde » (sic) https://cgt-apajh33.org/12-mars-2020-belle-mobilisation-pour-les-cmpp-devant-lars-nouvelle-aquitaine/.

Pour l’ARS, il convient prioritairement de respecter trois principes, au détriment de tous les autres aspects : le Respect de la Loi (inclusion), les Recommandations de bonnes pratiques, et le Respect de l’usager…Peu importe si cela conduit à proposer de la merde en boîte

Comme le soulignent F. Lordon reprenant Zizek, le pervers est « celui qui s’adonne et qui jouit mais sous l’autorité d’une entité supérieure le déchargeant de toute culpabilité – le service de Dieu, le Devoir, la Cause, l’Etat et son autorité, ces choses dont la préservation fait idée directrice, légitime à se subordonner absolument toutes les autres, et notamment les idées morales qui pourraient venir faire contrariété. C’est peut-être ça le noyau du fascisme : une pulsion sadique coulée dans une forme institutionnelle légitimatrice » …

En tout cas, Mr Laforcade, en bon communicant, n’en est pas à une torsion sémantique près : il est ainsi capable de retourner les mots, de pervertir la langue, en énonçant par exemple qu’« un secteur fidèle à son histoire, c’est aussi un secteur rénové ». Quel beau slogan, quel talent publicitaire, quel foutage de gueule !

Pour Alain Badiou, « être fidèle à un événement – la fidélité c’est toujours la fidélité à une rupture inaugurale, et non à un dogme, une doctrine ou une ligne politique –, c’est inventer ou proposer quelque chose de nouveau qui fasse, pour ainsi dire, revenir la force de rupture de l’événement ». Le secteur a été pensé par des cliniciens, pour repositionner le soin dans la Cité, à partir d’une tradition de psychothérapie institutionnelle insufflée par une pensée psychanalytique créative et des idéaux politiques émancipateurs. Ce qu’en garde Mr Laforcade : l’inclusion et la réhabilitation ; ce qu’il y injecte : la désinstitutionalisation, le rejet de l’intériorité, de la subjectivité, du négatif, de la conflictualité, de l’ambivalence, etc.

« Plus globalement, il s’agira « d’aller vers » et donc de réinterroger le concept de libre adhésion entendu parfois dans son acception la plus idéologique » …Il est difficile de savoir si c’est de la naïveté, de la méconnaissance ou de la bienpensance hors-sol. Mr Laforcade, dans le champ de la psychiatrie, nous travaillons avec les résistances, le négativisme, le masochisme, les complaisances perverses, la violence, les communautés de déni, la haine…L’idéologie, c’est tout ce qui évacuerait ces dimensions par principe, par clivage, par ignorance…Et puis, on nous explique sans cesse que les usagers doivent être les acteurs de leur parcours de soin, et maintenant il faudrait faire de l’ingérence… Visiblement, les paradoxes et les apories ne posent pas de problème quand on est du côté du Bien, et dans son beau bureau…De là, on peut effectivement élaborer une  « charte de communication positive en psychiatrie », puisqu’on n’a pas à se coltiner les cris, les coups, la terreur, la destructivité, la fureur, le sang et les larmes…

Petit rappel de Frédéric Lordon que vous devriez méditer Mr Laforcade : « tout de même, on accorde généralement qu’une discipline née à la fin du XIXème siècle a été un progrès pour la pensée. Elle s’appelle la psychanalyse, et ce qu’elle nous montre des fonds de cuve de l’âme humaine n’est pas joli-joli, en tout cas peut susceptible de soutenir une anthropologie à fleurs » …Mais c’est sans doute ce que nos managers technocrates sont incapables d’appréhender, du fait de leur angoisse haineuse vis-à-vis du négatif https://www.politis.fr/blogs/2019/04/la-positive-attitude-34366/

« L’immense majorité des propositions sont peu onéreuses ou peuvent être envisagées par redéploiement » ….

Mais bien sûr, il y a déjà pléthore de moyens, c’est juste qu’ils sont mal exploitées par les soignants. Un peu de réorganisation, de plateformes, et tout va rouler…Come on Baby, fingers in the nose !

Voici par exemple des propositions innovantes qui vont tout résoudre : « S’assurer que la population dispose d’un « panier de services disponibles » sur l’ensemble du territoire en termes d’accès aux soins de proximité, de méthodes éprouvées ». Mettons en place des plateformes de prestations, des self-services de procédures probantes et tout ira pour le mieux, dans le meilleur des mondes !

« Le rôle des ARS sera important, notamment à travers leur capacité à fédérer et mobiliser l’ensemble des acteurs dont l’engagement est décisif. « Penser, vouloir et agir » pourrait synthétiser leur action » … Que de douces litotes pour désigner des diktats autoritaires, appliqués sans concertation ni connaissance des réalités concrètes du soin.

Et les méthodes managériales ne manquent pas pour faire plier la base : « Agir en utilisant tous les leviers disponibles : allocation de ressources différenciée, négociation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, appels à projet sur des actions en déshérence, inclusion du panier de services indispensables dans le projet territorial de santé mentale et dans les contrats territoriaux de santé mentale ». Derrière tous ces vocables modernisateurs, il n’y a toujours le même mot d’ordre : chantage aux financements…

Et voici la doctrine des ARS en termes de parcours de soins : « faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment et au meilleur coût ». Il s’agit donc bien de créer un marché, d’adapter l’offre à la demande, sans considérer que le soin et la santé devraient justement s’extraire de cette logique de libre échange et de rentabilité. La souffrance, la maladie, le handicap, la dépendance, etc., ne peuvent s’inscrire dans des itinéraires fluides, comme des marchandises. Il s’agit là de personnes éprouvées, d’entourages en souffrance, de butée, d’empêchements, de deuil, de ruptures, de désespoir parfois…Et non pas d’organiser un voyage touristique ou un banquet de mariage au meilleur prix…

Sur certains points, il faut le reconnaitre, je souscris aux propositions de notre rapporteur. Par exemple : « dès avant la naissance d’un enfant, il est possible d’agir sur certains facteurs de risques ou de vulnérabilité tant pour la mère que pour l’enfant à naître. Entre 10 et 20 % des femmes présente en effet un état dépressif au cours de leur grossesse ou au décours de l’accouchement. D’autres peuvent être porteuses d’un trouble mental préalable. 10 à 15 % des femmes ayant des difficultés de ce type pendant leur grossesse ne sont pas prises en charge ». Entièrement d’accord avec vous Mr Laforcade. Mais, si l’on suit votre constat, cela signifierait qu’on pourrait intervenir à titre préventif auprès des parents ; cela supposerait donc que les interactions parents/enfants pourraient avoir un effet sur le développement de ces derniers ; cela impliquerait que les troubles psycho-affectifs éventuels ne seraient pas seulement en rapport avec un programme génétique neurodéveloppemental ; cela aurait comme conséquence de ne pas axer les soins uniquement sur les aspects rééducatifs, etc. Ce qui serait en contradiction avec certaines de vos autres recommandations – pour ne pas dire de vos injonctions….

Au hasard : « Mettre en place des centres ressources régionaux handicaps psychiques, sur le modèle des centres thématiques existants, qui ont fait leurs preuves ». Les Centres Experts auraient donc fait leurs preuves ? Mr le chantre de l’évaluation, je serais prêt à vous croire si vous pouviez nous fournir des éléments tangibles qui confirment une quelconque amélioration en termes de qualité des interventions thérapeutiques – à part une surenchère en prescription de psychotropes et en indication de programmes rééducatifs lucratifs….

Dans le domaine du soin psychique en particulier, l’hyperspécialisation parait un écueil dangereux, induisant des parcours en silos, érigeant des cloisonnements préjudiciables, et promouvant des parcours thérapeutiques désarticulés, avec des effets de bascule dans des filières plus ou moins étanches les unes avec les autres : on aurait ainsi le parcours TED, le parcours THADA, le parcours HPI, le parcours bipolaire, etc. (avec à chaque fois, la possibilité d’ouvrir un marché, en déclinant des produits pédagogiques, un « coaching » spécifique, des bilans et prescriptions adaptés, des spécialistes médiatiques, des structures « innovantes », etc.). Il y a sans doute une part de fantasme à penser qu’il y aurait le bon service, pour le bon trouble – au risque d’en oublier la personne dans son irréductible singularité. Voici le type de logiques qui serait ainsi promulgué : nouvel effet de mode => nouveau diagnostic => nouvel itinéraire => nouveau traitement…jusqu’au suivant, et ainsi de suite…Au final, beaucoup de perte de temps, de redondance, et le risque d’en oublier la continuité de tout processus thérapeutique

Oui, il faut améliorer l’accès aux soins et garantir la « qualité » des dispositifs thérapeutiques. Mais peut-être faut-il se méfier de tout ce qui morcelle, fragmente et éparpille – ce qui ne veut pas dire qu’à partir d’un Centre généraliste, les équipes ne devraient pas être capables de diversifier leurs modes d’intervention, de « sortir » des murs, de déployer une certaine créativité pour pouvoir accueillir toute la diversité des souffrances psychiques et des entraves développementales.

Si les orientations de Mr Laforcade n’étaient pas assez claires, voici ce qu’il préconise explicitement : « développer les techniques cognitivo-comportementales, développer la remédiation cognitive, développer les programmes de psychoéducation, poursuivre la mise en œuvre de la télémédecine » …Au titre de l’indispensable diversité de l’offre, de l’efficacité scientifique, et non du fait de présupposés idéologiques, évidemment…Mais n’exigeons pas de notre expert autoproclamé un peu d’humilité, une once de recul réflexif ainsi que des rudiments de connaissances en épistémologie et sociologie des sciences…Cela l’amènerait en effet à considérer que tout « savoir scientifique », tout travail de définition de la réalité, se présentent sous la forme d’un dispositif narratif avec des implications politiques sous-jacentes…

Manifestement, notre orateur inspiré se soucie peu de la cohérence entre son discours et ses actes. D’un côté, il peut vouloir “laisser aux acteurs des possibilités d’action et d’innovation, en évitant au mieux les contraintes normatives de protocoles et de procédures trop rigides”. De l’autre, il peut imposer un cahier des charges extrêmement brutal aux institutions soignantes, avec ce type de diktats :  « il n’est plus acceptable que les procédures d’évaluation et de formalisation des diagnostics s’expriment dans d’autres classifications que la CIM-OMS » ; « la totalité des bilans, évaluations et des interventions devra être réalisée avec des outils standardisés » ; « il est clairement attendu une mise en conformité de 100% des pratiques professionnelles aux recommandations en vigueur” ; “La mise en conformité du fonctionnement et des pratiques professionnelles au présent cahier des charges et le repositionnement de l’offre du CMPP devrontêtre réalisés dans un délai de 9 mois après élaboration du plan d’actions »….

On s’en doute, notre apôtre de la Science souhaite « développer la culture de l’évaluation en psychiatrie : il s’agit d’une impérieuse nécessité, afin que la totalité de la psychiatrie rejoigne les préoccupations d’une « médecine fondée sur les preuves ».  Je rejoins Mr Laforcade sur la nécessité d’évaluer nos pratiques, à partir de critères cliniques pertinents élaborés par des soignants au vue de leur activité. Par contre, un peu d’épistémologie rudimentaire permettrait peut-être à notre scientiste en herbe de considérer les limites de l’Evidence Based Medecine dans le domaine du soin psychique….

Comme le rappelle Jean-Dominique Michel http://jdmichel.blog.tdg.ch/archive/2020/04/03/hydroxychloroquine-le-bal-des-ignares-305545.html,  « en plus de ces compromissions dramatiques l’EBM a par ailleurs montré des failles rédhibitoires. Adoptée avec l’espoir de pouvoir accéder à une médecine « scientifique », elle n’a montré ni de réelle amélioration de la qualité de soins, ni d’économicité grâce à de meilleures indications de traitements. Tout en participant activement à une déshumanisation de la pratique médicale qui est aujourd’hui le principal problème de ce domaine, tant la qualité relationnelle entre soignant et soigné constitue le socle agissant de toute relation de soins ».

  « La plupart des études scientifiques sont erronées, et elles le sont parce que les scientifiques s’intéressent au financement et à leurs carrières plutôt qu’à la vérité » Richard Smith, rédacteur en chef, British Medical Journal, 2013.

En ce qui concerne le domaine du soin psychique, l’application de la méthodologie de l’EBM s’avère encore plus complexe et litigieuse. De fait, il parait illusoire de vouloir standardiser l’évaluation d’une psychothérapie longue d’inspiration analytique, ou d’une prise en charge institutionnelle, visant à des remaniements existentiels profonds, émancipateurs, contrairement à certaines thérapies courtes centrées sur une manifestation symptomatique circonscrite. Ce qui ne revient pas à dire que ces thérapies seraient les seules à être efficaces, car elles auraient des niveaux de preuve statistiquement significatifs. L’évaluation ne peut être de même nature, sur le plan clinique et méthodologique, et dire qu’une pratique est inefficace simplement parce qu’elle ne s’intègre pas dans un protocole statistique univoque et monolithique, c’est faire preuve de rigidité voire de mauvaise foi. Il faut évidemment évaluer les psychothérapies et les soins psychiques, avec des critères cliniques, en prenant en compte des éléments existentiels de réalité, etc. Cependant, il ne pourra jamais être affirmé définitivement que telle ou telle évolution est à rapporter à l’action spécifique de la prise en charge, ou à d’autres éléments externes. Car le réel ne pourra jamais s’inscrire totalement dans un protocole… On peut le déplorer ou finalement trouver cela plutôt rassurant.

  Mr Laforcade veut également « définir un nouveau modèle de financement des soins psychiatriques valorisant les prises en charge ambulatoires ». Traduction : réduction des moyens pour les structures hospitalières et les établissements, reniement de l’hospitalité en faveur de dispositif de plateformes inaptes à prendre en charge les situations complexes, lourdes, et désinsérées…Pourtant, l’intra et l’extra-hospitalier ne vont pas l’un sans l’autre ; il faut effectivement ajuster les dispositifs et les articulations fonctionnelles, sans pour autant déshabiller Pierre pour habiller Paul…

En bon démagogue clientéliste, Mr Laforcade souhaite évidemment « prévoir des modalités spécifiques afin de mieux prendre en compte la parole et les propositions des usagers dans les instances ». Actuellement, par manque de moyens ou volonté délibéré de sabotage, on assiste pourtant à la destruction des clubs thérapeutiques, à la mise à mal des dynamiques soignants / soignés, au désaveu du TRUC (Terrain de rassemblement pour l’utilité des clubs https://commedesfous.com/manifeste-fondateur-truc/)… Ce type d’organisation institutionnelle constitue néanmoins le « métier à tisser d’un lien social mis à mal voire brisé. Ces espaces associatifs et citoyens organisent la vie quotidienne et les soins de façon paritaire entre soignants et soignés. Nous y inventons du commun, construisons, délibérons et décidons ensemble, faisant vivre une fonction démocratique permanente, en perpétuelle évolution. Dans cet espace club s’éprouvent chaque jour l’égalité, la solidarité et la transversalité » https://www.bastamag.net/Des-patients-et-des-soignants-furieux-de-la-couverture-mediatique-de-leur. « Ces pratiques s’inscrivent dans une histoire de la psychiatrie fondée sur l’émancipation des personnes et la transformation des lieux de soin et d’accueil (une histoire qui passe par la psychothérapie institutionnelle, le désaliénisme, etc.). Elles s’appuient sur le potentiel thérapeutique de chacun.e.s quel que soit son statut, et se refusent à trier des personnes par pathologie dans des centres « experts diagnostics » ».

Avant de « demander aux ARS de lancer des appels à projets sur la démocratie sanitaire en direction des établissements de santé mentale, sur la base d’un cahier des charges précis, élaboré en partenariat avec les représentants des usagers », peut-être faudrait-il déjà s’intéresser aux dynamiques existantes, aux principes de la thérapie institutionnelle, etc.

Tout cela pour nous rappeler qu’au final, « les ARS disposeront notamment des contrats territoriaux de santé mentale (CTSM) comme leviers de ce changement, qui poseront le cadre des garanties de l’accès à un « panier de soins et de services » indispensables pour répondre aux besoins de la population du territoire concerné par un PTSM ». Voilà, on en arrive à la dimension contraignante, derrière les pseudo-contractualisations, afin de tout plateformiser sous la forme du marché de prestations…De fait, « pour être efficaces, il paraît indispensable que ces propositions relatives au panier de soins et de services se traduisent dans un texte réglementaire structurant ». Autant dire que les marges de manœuvre des soignants seront étroites, voire inexistantes…La preuve par l’exemple : « les anciens hôpitaux de jour devront progressivement se transformer en CATTP et/ou en atelier thérapeutique, même si la pathologie lourde de certains enfants peut nécessiter une durée importante de prise en charge (excédant 3 heures) et incluant une prise de repas ». Mr Laforcade, vous avez, en l’occurrence, l’honnêteté de la clarté…Il faudra donc démanteler toutes les dynamiques de thérapie institutionnelle, au profit d’interventions courtes et désarticulées.
 Visiblement, le sanitaire et l’institutionnel suscitent une certaine hostilité chez notre libérateur, compte-tenu de l’acharnement déployé pour l’abattre : « Il est indispensable que les ARS puissent créer des places et surtout des services dans le secteur médico-social, en utilisant des crédits sanitaires fongibilités » – qualité de ce qui se consomme par l’usage…Tous les moyens vont donc devoir se réorienter vers des prestations plateformisées, fluidifiées, externalisées, sous prétexte de virage inclusif…Certains intérêts lucratifs bavent déjà sur cette fameuse manne financière…

Car, c’est bien un marché concurrentiel régulé par l’ARS qui est revendiqué sans ambiguïté et, à ce niveau, la satisfaction des « usagers » devra tout de même s’inscrire dans le cadre normatif imposé : « si le projet territorial de santé mentale participe à un véritable développement de la démocratie sanitaire, une supervision de l’ARS doit cependant être envisagée afin de garantir une équité et faire face aux logiques concurrentielles entre les acteurs » …Faut-il y voir une forme d’ordo-libéralisme ? Comment appeler autrement cette régulation de l’offre et de la demande, à travers des cadrages n’ayant comme finalité que de garantir la libre concurrence, la Droit contractuel et une consommation équitable ? Le soin devient donc un bien consommable comme un autre, ayant essentiellement comme finalité la satisfaction du client et un bon retour sur investissement…Ce qui, à l’évidence, constitue la porte ouverte à toutes formes de clientélismes et de conflits d’intérêts. Dans un prochain billet, nous allons donc nous Intéresser à une figure représentative de ce genre de dérives, à savoir Mr Saïd Acef.

Arrêtez de Restreindre le Soin (3) : Personnalités et conflits d’intérêts

Intéressons-nous maintenant au cas d’un technocrate zélé, déjà soupçonné de conflits d’intérêts dans le champ de l’autisme : Mr Saïd Acef, directeur à l’autonomie de l’ARS Nouvelle-Aquitaine. Son parcours remarquable permettra de mettre en lumière la convergence entre les postures, les discours, les acoquinements et les orientations imposées au secteur médico-social.

2/ Les intéressés : Mr Saïd Acef, directeur délégué à l’autonomie de l’ARS Nouvelle-Aquitaine

Après avoir abordé certains enjeux idéologiques, nous aborderons, à travers le parcours de Mr Saïd Acef, la délicate question des conflits d’intérêts qui peuvent infiltrer l’administration sanitaire et orienter très concrètement les politiques de santé à l’échelle territoriale.

Mr Acef a une formation initiale d’éducateur spécialisé, complété par un master en Analyse Institutionnelle et un Master Pro en Ingénierie Réseaux de Santé. Dans son parcours professionnel, il a assumé la direction d’AURA 77, un réseau de santé Autisme, entre 2006 et 2013. Il a également été chargé de mission pour la MNASM (Mission nationale d’appui en santé mentale), ingénieur des réseaux de santé pour le Réseau PREPSY, directeur du Centre ressources autisme Ile de France directeur en 2013/2014, tout en poursuivant des activités de formateur et d’enseignant vacataire (IRTS, Université, CNAM). On perçoit d’emblée le réseautage actif et tentaculaire de ce parcours professionnel, avec un pied dans les administrations publiques, et l’autre au sein d’organismes privés à but lucratif. Etrange mélange des genres… En 2014, Mr Acef est finalement nommé conseiller ministériel auprès de Ségolène Neuville, secrétaire d’État en charge du Handicap et de la Lutte contre l’exclusion, jusqu’en juillet 2016. En charge du financement et de l’évolution de l’offre médico-sociale, des innovations et des métiers du travail social, il a pu, à ce poste, contribué à l’élaboration du 3ème plan autisme. Cependant, des soupçons de conflits d’intérêt l’ont amené à être exfiltré de ces fonctions en juillet 2016, pour se retrouvé parachuté sur l’ARS Nouvelle-Aquitaine. Depuis septembre 2016, il assume donc les fonctions de directeur délégué à l’autonomie…

Comme le soulignait Caroline Coq-Chodorge pour Mediapart en septembre 2016  https://www.mediapart.fr/journal/france/180916/les-autistes-otages-de-petits-interets-et-de-grosses-embrouilles?onglet=full, Saïd Acef et son épouse Florence Bouy ont été soupçonnés de conflits d’intérêts dans le champ de l’Autisme. En effet, « Florence Bouy a créé en 2012 Formavision, l’un des principaux organismes de formation aux méthodes comportementales, qui a naturellement profité des orientations du 3e plan Autisme ».

Malgré les démentis de Mr Acef, un sérieux doute persiste, d’autant plus si l’on considère les politiques mises en place ultérieurement sur l’ARS Nouvelle-Aquitaine sous l’égide de cet administrateur, avec une restructuration des dispositifs pédopsychiatriques dans le médico-social https://www.politis.fr/blogs/2020/03/ethno-historiographie-de-lars-en-nouvelle-aquitaine-34407/.

Intéressons-nous d’un peu plus près à Formavision, « organisme privé, qui emploie des consultants, souvent des libéraux, comme la plupart des organismes de formation aux méthodes comportementales ». Il s’agit donc d’une structure privée, à but lucratif, proposant différents types de prestations à destination du secteur médico-social, en rapport avec les orientations gouvernementales et des tutelles sanitaires…

Voici par exemple le type de formation proposée sur le site de cet organisme : « mise en œuvre du changement des pratiques et du fonctionnement institutionnel ».

« Objectifs : Cerner le périmètre de changement qu’implique la mise en œuvre des interventions recommandées, Mettre en place un management du changement des pratiques et de l’adaptation de l’offre »

Moyens : « Mobilisation des leviers de changement (ressources humaines, plan de formation, aménagements architecturaux, structuration organisationnelle, participation des usagers, moyens financiers). Mise en œuvre du plan d’actions – Sensibilisation à l’approche Agile »

Etrange ressemblance avec le cahier des charges pour transformer l’offre des CMPP en Nouvelle-Aquitaine…

Prix : 1250 euros par jour…Pas mal !

Formavision facture « les services de directeurs experts en capacité de proposer des stratégies de résolutions, de développer et d’optimiser la qualité du service rendu. Le management de transition peut impulser l’évolution et le changement des pratiques, améliorer la performance opérationnelle ».

Formavision propose également d’accompagner la mise en œuvre du diagnostic qualitatif partagé qui permet : « de mesurer l’écart entre les pratiques existantes et recommandées », et « d’identifier les enjeux et les obstacles à l’évolution des pratiques ». Il s’agit « d’embarquer les professionnels dans la démarche de changement » …

Autre prestation : « approche pragmatique et globale du changement des pratiques, sur l’ensemble des dimensions de l’organisation (ressources humaines, plan de formation/supervision, aménagements et architecture, planning et choix des activités, implication des familles, coopération territoriale, conséquences financières) en s’appuyant sur : la mise en place d’un plan d’actions précis et atteignable et un management de projet opérant par itérations courtes ». Quand même…

Formavision peut également favoriser « l’adaptation du projet d’établissement ou de service en cohérence avec les recommandations, les valeurs de l’association et les exigences des financeurs en analysant les documents internes au regard d’un référentiel-qualité conforme aux recommandations existantes et aux attentes des financeurs, en mobilisant des compétences et ressources internes en vue de la révision ou l’élaboration du projet, en identifiant des stratégies de négociation et de contractualisation avec les financeurs ».

Une dernière pour la route : « Formavision vous aide à formuler une réponse pertinente aux appels à projets et à élaborer votre CPOM en vous proposant : un coaching des cadres et dirigeants dans le pilotage du projet et des conseils en innovation de services ».

Le tout étant tarifé entre 980 et 1200 euros la journée…

Désolé de ces trop longues citations de novlangue managériale absolument indigestes, bêtifiantes et parasites. Pour rappel, il s’agit tout de même « d’intervenir » dans le champ du médico-social, du soin, de l’accompagnement des autistes…

Que peut-on penser des réformes impulsées par Mr Acef https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/290320/resistances-et-complicites quand on considère les prestations lucratives proposées par l’entreprise de sa conjointe allant parfaitement dans le sens des injonctions de l’ARS, après celles du 3ème plan autisme ? Ayant infiltré les arcanes des instances décisionnelles en termes de politique sanitaire, notre délégué à l’autonomie déploie sans tabou son programme de réformes du champ médico-social

https://p7.storage.canalblog.com/79/11/104760/84011867.pdf  : démantèlement des institutions au profit de « services », « dispositifs innovants », etc.

Examinons donc le genre de déclarations que peut tenir Mr Acef, afin de mieux saisir les orientations politiques qu’il est susceptible de porter au niveau des administrations sanitaires. De fait, nous noterons une singulière convergence avec l’esprit des interventions organisées par Formavision… Ainsi, même si on lui accorde le bénéficie du doute, en admettant que Mr Acef pourrait ne pas être directement intéressé par les réformes qu’il mène, on doit au moins avoir l’honnêteté de penser qu’il est pour le moins en phase avec le type de dispositif idéologique que représente l’entreprise de sa femme…Ce qui est déjà proprement inquiétant…

Comme on pouvait s’y attendre, Mr Saïd Acef revendique explicitement http://apeilib.free.fr/articles.php?lng=fr&pg=148 la « fin du système médico-social actuel ». Du fait de la revendication consensuelle du virage inclusif, il en vient effectivement à prôner « l’idée d’un pivotement de l’offre vers les dispositifs de droit commun ». Ainsi, Mr Acef est particulièrement synchronisé avec « le mantra affirmé et à haute valeur symbolique par la Secrétaire d’Etat auprès du Premier ministre chargée des personnes handicapées, Sophie Cluzel ».

« Justement, la ministre a souhaité que ce virage inclusif de l’offre se traduise de façon tangible en y greffant un objectif quantifié inscrit dans les projets régionaux de santé des ARS. Ainsi, 50% de l’offre médico-sociale existante devra, à cinq ans, être en mode « services/prestations » versus des réponses intra-établissements. Ce passage d’une logique de places à une logique de prestations ou plutôt à un système de réponses modulaires, adaptables et d’intensité variable (dixit Denis Piveteau, rapport Zéro sans solution) est désormais inscrit dans tous les discours. Reste à transformer l’essai dans les pratiques effectives et des organisations revisitées ».

Ainsi, Mr Acef veut mettre en « conflictualité l’équilibre du système mais aussi les représentations liées au handicap ».

« Donc, la barre symbolique des 50% d’offre en services inclusifs sera franchie d’ici cinq ans ». Drôle de façon d’aborder la conflictualité, les antagonismes, les divergences…Les affirmations péremptoires de Mr Acef ressemblent davantage à de l’autoritarisme débridé d’inspiration Politburo…

« Cette barre symbolique prise isolément n’est qu’une arithmétique parmi d’autres. Sauf que…elle survient au moment où le mouvement d’auto-représentation des personnes, la revendication légitime de l’autodétermination progresse significativement. C’est d’ailleurs à mettre au crédit des associations du mouvement parental que d’avoir soutenu la structuration de cette auto-représentation ».

Tous les poncifs modernisateurs dans l’air du temps sont ainsi mobilisés pour justifier des réformes autoritaires, clientélistes, et méprisantes à l’égard des pratiques réelles.

Mr Acef n’est en d’ailleurs pas à un paradoxe près : parlant « d’auto-représentation », et revendiquant la recherche d’autonomisation, il souligne finalement la mainmise de cette « libéralisation » par le « mouvement parental ». Donc, il est foncièrement mal, rétrograde, voire aliénant, que des équipes pluridisciplinaires, ayant une véritable expérience, puissent éventuellement co-construire avec les intéressés des projets d’émancipation. Mais par contre, si ce sont les parents qui décident de tout, c’est forcément libérateur…Famille je vous aime !

Le 14 juin 2019, Mr Saïd Acef était auditionné à l’Assemblée Nationale, dans le cadre de la « Commission d’enquête sur l’inclusion des élèves handicapés dans l’école et l’université de la République » http://www.assemblee-nationale.fr/15/cr-ceincleh/18-19/c1819039.asp.

En tant que directeur délégué à l’autonomie à l’ARS Nouvelle-Aquitaine, donc chargé des politiques dites médico-sociales, il était entendu comme représentant le collège des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), en dépit des soupçons de conflits d’intérêt déjà évoqués… – quand on vous dit qu’il s’agit d’une figure particulièrement représentative !

Notre représentant zélé réaffirmait donc les politiques en cours dans le champ du médico-social : « un levier très spécifique, celui de la contractualisation, prend toute son importance dans le cadre de la transition inclusive avec les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ». Que faut-il entendre par levier ? Point d’appui permettant de multiplier une force ? Organe de commande d’un mécanisme ?… « Pour la première fois, nous voyons s’y inscrire des objectifs quantifiés et qualitatifs de l’offre médico-sociale ». Avec des indicateurs cliniques et traduisant la pertinence des soins ? Non ! « L’un des objectifs consiste à transformer l’offre médico-sociale de façon que, pour les enfants comme pour les adultes, 50 % des prestations offertes le soient par des services. C’est un élément de complexité de la transition inclusive vue sous l’angle de la contribution du secteur médico-social à l’inclusion scolaire ». Toujours cette même obsession de créer un marché de services et de prestations, ouvrant un boulevard à des intérêts privés, à travers « une priorité forte donnée aux compétences médico-sociales « sortant des murs » c’est-à-dire se transportant au domicile des familles pour accompagner les enfants et dans les lieux de socialisation de droit commun, dont, en premier lieu, l’école ». Quant à savoir le type « d’accompagnements » que cela supposerait…. Mais à la limite, on s’en fout : les objectifs sont prioritaires, la réalité n’aura qu’à bien se tenir, et on saura la faire plier…

La preuve : « un autre objectif quantifié des CPOM – qui, de ce fait, génère des difficultés et pose des enjeux de politiques croisées entre les ARS et les rectorats – porte sur le nombre d’élèves en situation de handicap accompagnés par un établissement ou un service médico-social devant bénéficier d’une solution de scolarisation en milieu ordinaire. La cible est ainsi fixée : en 2020, 50 % des enfants bénéficiant actuellement d’un accompagnement médico-social devront bénéficier d’une telle inclusion ; en 2022, ce sera 80 % ».

Peu importe l’avis des professionnels, tant du soin que de l’éducation nationale, peu importe la réalité des situations sur le terrain, les besoins concrets des personnes…Ce qui compte, c’est l’objectif abstrait fixé de façon arbitraire et idéologique pour satisfaire Mme Cluzel, ainsi que tous les marchands de prestations inclusives…

Mr Acef évoque ainsi, sans ambages, « l’alignement des planètes entre les politiques mises en œuvre par l’Éducation nationale et celles des ARS » ainsi que « la cohérence entre l’offre scolaire et une offre médico-sociale venant en appui de l’inclusion scolaire ». Il est vrai que, là aussi, certains https://blogs.mediapart.fr/christophe-cailleaux/blog/310520/educapital-la-pandemie-au-secours-des-marchands-deducation dénoncent la convergence « intérêts économiques et politiques [qui] œuvrent à une marchandisation généralisée du système éducatif », « la crise sanitaire leur offr[ant] un véritable levier pour accélérer ce processus » . Au final, sous l’égide d’un marché de services, il y aurait donc une sorte d’indifférenciation, de confusion des places, des fonctions, des spécificités d’intervention…Tout est mis sur le même plan, sur le même graphique PowerPoint. En contexte de déconfinement scolaire, on peut cependant apprécier le manque de tangibilité de ces discours hors-sol : le retour en classe des élèves en situation de handicap https://www.mediapart.fr/journal/france/210520/retour-en-classe-les-eleves-en-situation-d-handicap-pas-si-prioritaires-que-ca-0 est ainsi apparu comme la cinquième roue du carrosse, loin, très loin des déclarations d’intention…

Pour Mr Acef, davantage de démantèlement, de privatisation, de dilution des interventions, d’intervention d’organismes lucratifs type Formavision – et moins de soin – ne pourra que favoriser l’inclusion scolaire… « La mise en œuvre des PIAL pose de façon cruciale la question de l’alignement de l’offre et des compétences médico-sociales avec les cartes scolaires et la localisation des enfants en situation de handicap devant bénéficier d’une inclusion ordinaire accompagnée, individuelle ou collective. Les PIAL interrogent la façon dont le secteur médico-social appuie, renforce et facilite les actions d’accompagnement par les AESH et AVS ».

Quelle serait alors la fonction des « acteurs du médico-social » : des gardiens ? Des auxiliaires de scolarisation ? Des animateurs ? Du personnel mobilisable, interchangeable venant pallier les failles de l’Education Nationale ?

De fait, le jargon de Mr Acef est difficile à appréhender de manière concrète : qu’a-t’il en tête ? Quelles « prestations » faut-il proposer ? : « Il faut identifier la façon de conjuguer un accompagnement individualisé, nécessaire pour un certain nombre d’enfants, et l’accessibilité : au savoir pédagogique, aux services médico-sociaux d’un point de vue territorial, mais également physique. Les enjeux d’accessibilité convoquent la responsabilité des agences régionales de santé dans la mise à disposition des moyens médico-sociaux au service de l’école ».

Tout serait donc une question d’accessibilité, de disponibilité, de proximité…Quant à savoir à quelle fin, pour faire quoi ?…

Autant les soignants paraissent désavoués dans leurs expériences, leur savoir-faire, leurs connaissances des réalités cliniques, autant il conviendrait prioritairement de prendre en compte « l’expertise des familles dans la construction des réponses et la valorisation de leurs droits ».

« À cet égard, le droit des personnes et le principe d’autodétermination sont le socle des choix de vie des enfants, notamment pour l’expression du projet de vie dans les dossiers déposés en MDPH ».

On voit bien que Mr Acef se débat avec des contradictions qui désavouent son argumentaire : les enfants devraient s’autodéterminer ? A travers une reconnaissance de handicap et la rédaction d’un projet de vie rédigé par leurs parents devant être validé par la MDPH ? …

Notre idéologue en goguette reconnait cependant que, « au-delà même du droit – de son principe et son effectivité –, certaines familles rencontrent des difficultés à construire leur parole et à faire valoir leurs droits, ce qui nécessite une assistance à maîtrise d’ouvrage ». Tout s’éclaire, il ne faut plus proposer de soins, mais « une assistance à maîtrise d’ouvrage » …En effet, « il revient au secteur médico-social d’aider ces familles qui, dans le champ scolaire ou dans d’autres domaines de la vie, connaissent leurs droits mais ne sont pas forcément en capacité de les défendre ».

Mais oui, les soignants doivent donc arrêter de soigner – quelle ignoble ingérence ! – et se convertir en défenseur du droit à ne plus être appréhendé comme sujet de soins.

Heureusement, « nous rencontrons des difficultés dans la transformation de l’offre médico-sociale ». Mr Acef se rend compte par exemple que, « en Nouvelle-Aquitaine, nous constatons que la transformation des places d’IME en SESSAD et la multiplication des trajets domicile-école génèrent une augmentation de la dépense, non objectivée au niveau de l’ARS ». Il aurait peut-être fallu considérer, gros malin, que les institutions soignantes peuvent être rentables sur le plan de l’économie sanitaire, avant de tout ratiboiser et de constater des dépenses imprévues… La « solvabilisation d’interventions libérales » devra tout de même être financée par la sécurité sociale, sans garantie concernant la pertinence, la qualité, l’évaluation pluridisciplinaire des interventions….

Mr Acef semble même apercevoir l’éventualité que sa politique de désinstitutionalisation forcée pourrait « fragiliser » les « usagers » les plus vulnérables… « Pour d’autres, parce ce que leurs familles ont un vécu compliqué des parcours de scolarisation et qu’elles considèrent qu’un établissement est un cadre protecteur, grâce à l’équipe médico-sociale et à la scolarisation interne, il existe un risque de fragilisation ».

La présidente de la Commission, Mme Jacqueline Dubois, se permet d’ailleurs de pointer les limites réelles des dispositifs préconisés par Mr Acef : « Je m’interroge sur les équipes pluriprofessionnelles des SESSAD : sont-elles au complet ? Par ailleurs, j’ai observé que le SESSAD se limite parfois à un accompagnement d’une ou deux heures hebdomadaires. Pensez-vous que cela suffit ? »

Par ailleurs, le rapporteur, Mr Sébastien Jumel, a pu également évoquer « la violence que peut représenter pour les parents le fait d’être invités de manière volontariste – pour ne pas dire plus – à envisager que le cheminement de leur enfant conduise à les sortir d’un établissement pour aller en milieu ordinaire, notamment pour les parents d’enfants ayant rencontré des échecs en milieu ordinaire ».

« La question du libre choix des parents doit attirer notre attention ». En effet, le Droit des Familles n’est pas forcément celui de se soumettre aux diktats de Mr Saïd Acef et consort….

Peut-être ai-je trop laissé de place à ces éléments discursifs et idéologiques, à ces verbigérations aussi creuses qu’ineptes …Cependant, il fallait sans doute se plonger dans cette bêtise logorrhéique afin d’en extraire tant les menaces que les séductions. Car, ces paroles se traduisent malheureusement en acte, de façon parfois brutale et irréversible, en détruisant toujours plus la possibilité même du Soin…Ainsi, il convient parfois de s’immerger dans l’inique pour mieux saisir l’urgence de la lutte et de la résistance…

Arrêtez de Restreindre le Soin (3) : Personnalités et conflits d’intérêts

Intéressons-nous maintenant au cas d’un technocrate zélé, déjà soupçonné de conflits d’intérêts dans le champ de l’autisme : Mr Saïd Acef, directeur à l’autonomie de l’ARS Nouvelle-Aquitaine. Son parcours remarquable permettra de mettre en lumière la convergence entre les postures, les discours, les acoquinements et les orientations imposées au secteur médico-social.

2/ Les intéressés : Mr Saïd Acef, directeur délégué à l’autonomie de l’ARS Nouvelle-Aquitaine

Après avoir abordé certains enjeux idéologiques, nous aborderons, à travers le parcours de Mr Saïd Acef, la délicate question des conflits d’intérêts qui peuvent infiltrer l’administration sanitaire et orienter très concrètement les politiques de santé à l’échelle territoriale.

Mr Acef a une formation initiale d’éducateur spécialisé, complété par un master en Analyse Institutionnelle et un Master Pro en Ingénierie Réseaux de Santé. Dans son parcours professionnel, il a assumé la direction d’AURA 77, un réseau de santé Autisme, entre 2006 et 2013. Il a également été chargé de mission pour la MNASM (Mission nationale d’appui en santé mentale), ingénieur des réseaux de santé pour le Réseau PREPSY, directeur du Centre ressources autisme Ile de France directeur en 2013/2014, tout en poursuivant des activités de formateur et d’enseignant vacataire (IRTS, Université, CNAM). On perçoit d’emblée le réseautage actif et tentaculaire de ce parcours professionnel, avec un pied dans les administrations publiques, et l’autre au sein d’organismes privés à but lucratif. Etrange mélange des genres… En 2014, Mr Acef est finalement nommé conseiller ministériel auprès de Ségolène Neuville, secrétaire d’État en charge du Handicap et de la Lutte contre l’exclusion, jusqu’en juillet 2016. En charge du financement et de l’évolution de l’offre médico-sociale, des innovations et des métiers du travail social, il a pu, à ce poste, contribué à l’élaboration du 3ème plan autisme. Cependant, des soupçons de conflits d’intérêt l’ont amené à être exfiltré de ces fonctions en juillet 2016, pour se retrouvé parachuté sur l’ARS Nouvelle-Aquitaine. Depuis septembre 2016, il assume donc les fonctions de directeur délégué à l’autonomie…

Comme le soulignait Caroline Coq-Chodorge pour Mediapart en septembre 2016  https://www.mediapart.fr/journal/france/180916/les-autistes-otages-de-petits-interets-et-de-grosses-embrouilles?onglet=full, Saïd Acef et son épouse Florence Bouy ont été soupçonnés de conflits d’intérêts dans le champ de l’Autisme. En effet, « Florence Bouy a créé en 2012 Formavision, l’un des principaux organismes de formation aux méthodes comportementales, qui a naturellement profité des orientations du 3e plan Autisme ».

Malgré les démentis de Mr Acef, un sérieux doute persiste, d’autant plus si l’on considère les politiques mises en place ultérieurement sur l’ARS Nouvelle-Aquitaine sous l’égide de cet administrateur, avec une restructuration des dispositifs pédopsychiatriques dans le médico-social https://www.politis.fr/blogs/2020/03/ethno-historiographie-de-lars-en-nouvelle-aquitaine-34407/.

Intéressons-nous d’un peu plus près à Formavision, « organisme privé, qui emploie des consultants, souvent des libéraux, comme la plupart des organismes de formation aux méthodes comportementales ». Il s’agit donc d’une structure privée, à but lucratif, proposant différents types de prestations à destination du secteur médico-social, en rapport avec les orientations gouvernementales et des tutelles sanitaires…

Voici par exemple le type de formation proposée sur le site de cet organisme : « mise en œuvre du changement des pratiques et du fonctionnement institutionnel ».

« Objectifs : Cerner le périmètre de changement qu’implique la mise en œuvre des interventions recommandées, Mettre en place un management du changement des pratiques et de l’adaptation de l’offre »

Moyens : « Mobilisation des leviers de changement (ressources humaines, plan de formation, aménagements architecturaux, structuration organisationnelle, participation des usagers, moyens financiers). Mise en œuvre du plan d’actions – Sensibilisation à l’approche Agile »

Etrange ressemblance avec le cahier des charges pour transformer l’offre des CMPP en Nouvelle-Aquitaine…

Prix : 1250 euros par jour…Pas mal !

Bon, je vous livre en pâture de purs extraits de management – à survoler…De toute façon, on retrouve toujours les mêmes éléments de langage, maniéré, inepte, insignifiant : de de la merde en boîte qui se prend au sérieux pour brasser du vide….

Formavision facture « les services de directeurs experts en capacité de proposer des stratégies de résolutions, de développer et d’optimiser la qualité du service rendu. Le management de transition peut impulser l’évolution et le changement des pratiques, améliorer la performance opérationnelle ».

Formavision propose également d’accompagner la mise en œuvre du diagnostic qualitatif partagé qui permet : « de mesurer l’écart entre les pratiques existantes et recommandées », et « d’identifier les enjeux et les obstacles à l’évolution des pratiques ». Il s’agit « d’embarquer les professionnels dans la démarche de changement » …

Autre prestation : « approche pragmatique et globale du changement des pratiques, sur l’ensemble des dimensions de l’organisation (ressources humaines, plan de formation/supervision, aménagements et architecture, planning et choix des activités, implication des familles, coopération territoriale, conséquences financières) en s’appuyant sur : la mise en place d’un plan d’actions précis et atteignable et un management de projet opérant par itérations courtes ». Quand même…

Formavision peut également favoriser « l’adaptation du projet d’établissement ou de service en cohérence avec les recommandations, les valeurs de l’association et les exigences des financeurs en analysant les documents internes au regard d’un référentiel-qualité conforme aux recommandations existantes et aux attentes des financeurs, en mobilisant des compétences et ressources internes en vue de la révision ou l’élaboration du projet, en identifiant des stratégies de négociation et de contractualisation avec les financeurs ».

Une dernière pour la route : « Formavision vous aide à formuler une réponse pertinente aux appels à projets et à élaborer votre CPOM en vous proposant : un coaching des cadres et dirigeants dans le pilotage du projet et des conseils en innovation de services ».

Le tout étant tarifé entre 980 et 1200 euros la journée…

Désolé de ces trop longues citations de novlangue managériale absolument indigestes, bêtifiantes et parasites. Pour rappel, il s’agit tout de même « d’intervenir » dans le champ du médico-social, du soin, de l’accompagnement des autistes…

Que peut-on penser des réformes impulsées par Mr Acef https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/290320/resistances-et-complicites quand on considère les prestations lucratives proposées par l’entreprise de sa conjointe allant parfaitement dans le sens des injonctions de l’ARS, après celles du 3ème plan autisme ? Ayant infiltré les arcanes des instances décisionnelles en termes de politique sanitaire, notre délégué à l’autonomie déploie sans tabou son programme de réformes du champ médico-social

https://p7.storage.canalblog.com/79/11/104760/84011867.pdf  : démantèlement des institutions au profit de « services », « dispositifs innovants », etc.

Examinons donc le genre de déclarations que peut tenir Mr Acef, afin de mieux saisir les orientations politiques qu’il est susceptible de porter au niveau des administrations sanitaires. De fait, nous noterons une singulière convergence avec l’esprit des interventions organisées par Formavision… Ainsi, même si on lui accorde le bénéficie du doute, en admettant que Mr Acef pourrait ne pas être directement intéressé par les réformes qu’il mène, on doit au moins avoir l’honnêteté de penser qu’il est, pour le moins, en phase avec le type de dispositif idéologique que représente l’entreprise de sa femme…Ce qui est déjà proprement inquiétant…

Comme on pouvait s’y attendre, Mr Saïd Acef revendique explicitement http://apeilib.free.fr/articles.php?lng=fr&pg=148 la « fin du système médico-social actuel ». Du fait de la revendication consensuelle du virage inclusif, il en vient effectivement à prôner « l’idée d’un pivotement de l’offre vers les dispositifs de droit commun ». Ainsi, Mr Acef est particulièrement synchronisé avec « le mantra affirmé et à haute valeur symbolique par la Secrétaire d’Etat auprès du Premier ministre chargée des personnes handicapées, Sophie Cluzel ».

« Justement, la ministre a souhaité que ce virage inclusif de l’offre se traduise de façon tangible en y greffant un objectif quantifié inscrit dans les projets régionaux de santé des ARS. Ainsi, 50% de l’offre médico-sociale existante devra, à cinq ans, être en mode « services/prestations » versus des réponses intra-établissements. Ce passage d’une logique de places à une logique de prestations ou plutôt à un système de réponses modulaires, adaptables et d’intensité variable (dixit Denis Piveteau, rapport Zéro sans solution) est désormais inscrit dans tous les discours. Reste à transformer l’essai dans les pratiques effectives et des organisations revisitées ».

Ainsi, Mr Acef veut mettre en « conflictualité l’équilibre du système mais aussi les représentations liées au handicap ».

« Donc, la barre symbolique des 50% d’offre en services inclusifs sera franchie d’ici cinq ans ». Drôle de façon d’aborder la conflictualité, les antagonismes, les divergences…Les affirmations péremptoires de Mr Acef ressemblent davantage à de l’autoritarisme débridé d’inspiration Politburo…

« Cette barre symbolique prise isolément n’est qu’une arithmétique parmi d’autres. Sauf que…elle survient au moment où le mouvement d’auto-représentation des personnes, la revendication légitime de l’autodétermination progresse significativement. C’est d’ailleurs à mettre au crédit des associations du mouvement parental que d’avoir soutenu la structuration de cette auto-représentation ».

Tous les poncifs modernisateurs dans l’air du temps sont ainsi mobilisés pour justifier des réformes autoritaires, clientélistes, et méprisantes à l’égard des pratiques réelles.

Mr Acef n’est en d’ailleurs pas à un paradoxe près : parlant « d’auto-représentation », et revendiquant la recherche d’autonomisation, il souligne finalement la mainmise de cette « libéralisation » par le « mouvement parental ». Donc, il est foncièrement mal, rétrograde, voire aliénant, que des équipes pluridisciplinaires, ayant une véritable expérience, puissent éventuellement co-construire avec les intéressés des projets d’émancipation. Mais par contre, si ce sont les parents qui décident de tout, c’est forcément libérateur…Famille je vous aime !

Le 14 juin 2019, Mr Saïd Acef était auditionné à l’Assemblée Nationale, dans le cadre de la « Commission d’enquête sur l’inclusion des élèves handicapés dans l’école et l’université de la République » http://www.assemblee-nationale.fr/15/cr-ceincleh/18-19/c1819039.asp.

En tant que directeur délégué à l’autonomie à l’ARS Nouvelle-Aquitaine, donc chargé des politiques dites médico-sociales, il était entendu comme représentant le collège des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), en dépit des soupçons de conflits d’intérêt déjà évoqués… – quand on vous dit qu’il s’agit d’une figure particulièrement représentative !

Notre représentant zélé réaffirmait donc les politiques en cours dans le champ du médico-social : « un levier très spécifique, celui de la contractualisation, prend toute son importance dans le cadre de la transition inclusive avec les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ». Que faut-il entendre par levier ? Point d’appui permettant de multiplier une force ? Organe de commande d’un mécanisme ?… « Pour la première fois, nous voyons s’y inscrire des objectifs quantifiés et qualitatifs de l’offre médico-sociale ». Avec des indicateurs cliniques et traduisant la pertinence des soins ? Non ! « L’un des objectifs consiste à transformer l’offre médico-sociale de façon que, pour les enfants comme pour les adultes, 50 % des prestations offertes le soient par des services. C’est un élément de complexité de la transition inclusive vue sous l’angle de la contribution du secteur médico-social à l’inclusion scolaire ». Toujours cette même obsession de créer un marché de services et de prestations, ouvrant un boulevard à des intérêts privés, à travers « une priorité forte donnée aux compétences médico-sociales « sortant des murs » c’est-à-dire se transportant au domicile des familles pour accompagner les enfants et dans les lieux de socialisation de droit commun, dont, en premier lieu, l’école ». Quant à savoir le type « d’accompagnements » que cela supposerait…. Mais à la limite, on s’en fout : les objectifs sont prioritaires, la réalité n’aura qu’à bien se tenir, et on saura la faire plier…

La preuve : « un autre objectif quantifié des CPOM – qui, de ce fait, génère des difficultés et pose des enjeux de politiques croisées entre les ARS et les rectorats – porte sur le nombre d’élèves en situation de handicap accompagnés par un établissement ou un service médico-social devant bénéficier d’une solution de scolarisation en milieu ordinaire. La cible est ainsi fixée : en 2020, 50 % des enfants bénéficiant actuellement d’un accompagnement médico-social devront bénéficier d’une telle inclusion ; en 2022, ce sera 80 % ».

Peu importe l’avis des professionnels, tant du soin que de l’éducation nationale, peu importe la réalité des situations sur le terrain, les besoins concrets des personnes…Ce qui compte, c’est l’objectif abstrait fixé de façon arbitraire et idéologique pour satisfaire Mme Cluzel, ainsi que tous les marchands de prestations inclusives…

Mr Acef évoque ainsi, sans ambages, « l’alignement des planètes entre les politiques mises en œuvre par l’Éducation nationale et celles des ARS » ainsi que « la cohérence entre l’offre scolaire et une offre médico-sociale venant en appui de l’inclusion scolaire ». Il est vrai que, là aussi, certains https://blogs.mediapart.fr/christophe-cailleaux/blog/310520/educapital-la-pandemie-au-secours-des-marchands-deducation dénoncent la convergence « intérêts économiques et politiques [qui] œuvrent à une marchandisation généralisée du système éducatif », « la crise sanitaire leur offr[ant] un véritable levier pour accélérer ce processus » . Au final, sous l’égide d’un marché de services, il y aurait donc une sorte d’indifférenciation, de confusion des places, des fonctions, des spécificités d’intervention…Tout est mis sur le même plan, sur le même graphique PowerPoint. En contexte de déconfinement scolaire, on peut cependant apprécier le manque de tangibilité de ces discours hors-sol : le retour en classe des élèves en situation de handicap https://www.mediapart.fr/journal/france/210520/retour-en-classe-les-eleves-en-situation-d-handicap-pas-si-prioritaires-que-ca-0 est ainsi apparu comme la cinquième roue du carrosse, loin, très loin des déclarations d’intention…

Pour Mr Acef, davantage de démantèlement, de privatisation, de dilution des interventions, d’intervention d’organismes lucratifs type Formavision – et moins de soin – ne pourra que favoriser l’inclusion scolaire… « La mise en œuvre des PIAL pose de façon cruciale la question de l’alignement de l’offre et des compétences médico-sociales avec les cartes scolaires et la localisation des enfants en situation de handicap devant bénéficier d’une inclusion ordinaire accompagnée, individuelle ou collective. Les PIAL interrogent la façon dont le secteur médico-social appuie, renforce et facilite les actions d’accompagnement par les AESH et AVS ».

Quelle serait alors la fonction des « acteurs du médico-social » : des gardiens ? Des auxiliaires de scolarisation ? Des animateurs ? Du personnel mobilisable, interchangeable venant pallier les failles de l’Education Nationale ?

De fait, le jargon de Mr Acef est difficile à appréhender de manière concrète : qu’a-t’il en tête ? Quelles « prestations » faut-il proposer ? : « Il faut identifier la façon de conjuguer un accompagnement individualisé, nécessaire pour un certain nombre d’enfants, et l’accessibilité : au savoir pédagogique, aux services médico-sociaux d’un point de vue territorial, mais également physique. Les enjeux d’accessibilité convoquent la responsabilité des agences régionales de santé dans la mise à disposition des moyens médico-sociaux au service de l’école ».

Tout serait donc une question d’accessibilité, de disponibilité, de proximité…Quant à savoir à quelle fin, pour faire quoi ?…

Autant les soignants paraissent désavoués dans leurs expériences, leur savoir-faire, leurs connaissances des réalités cliniques, autant il conviendrait prioritairement de prendre en compte « l’expertise des familles dans la construction des réponses et la valorisation de leurs droits ».

« À cet égard, le droit des personnes et le principe d’autodétermination sont le socle des choix de vie des enfants, notamment pour l’expression du projet de vie dans les dossiers déposés en MDPH ».

On voit bien que Mr Acef se débat avec des contradictions qui désavouent son argumentaire : les enfants devraient s’autodéterminer ? A travers une reconnaissance de handicap et la rédaction d’un projet de vie rédigé par leurs parents devant être validé par la MDPH ? …

Notre idéologue en goguette reconnait cependant que, « au-delà même du droit – de son principe et son effectivité –, certaines familles rencontrent des difficultés à construire leur parole et à faire valoir leurs droits, ce qui nécessite une assistance à maîtrise d’ouvrage ». Tout s’éclaire, il ne faut plus proposer de soins, mais « une assistance à maîtrise d’ouvrage » …En effet, « il revient au secteur médico-social d’aider ces familles qui, dans le champ scolaire ou dans d’autres domaines de la vie, connaissent leurs droits mais ne sont pas forcément en capacité de les défendre ».

Mais oui, les soignants doivent donc arrêter de soigner – quelle ignoble ingérence ! – et se convertir en défenseur du droit à ne plus être appréhendé comme sujet de soins.

Heureusement, « nous rencontrons des difficultés dans la transformation de l’offre médico-sociale ». Mr Acef se rend compte par exemple que, « en Nouvelle-Aquitaine, nous constatons que la transformation des places d’IME en SESSAD et la multiplication des trajets domicile-école génèrent une augmentation de la dépense, non objectivée au niveau de l’ARS ». Il aurait peut-être fallu considérer, gros malin, que les institutions soignantes peuvent être rentables sur le plan de l’économie sanitaire, avant de tout ratiboiser et de constater des dépenses imprévues… La « solvabilisation d’interventions libérales » devra tout de même être financée par la sécurité sociale, sans garantie concernant la pertinence, la qualité, l’évaluation pluridisciplinaire des interventions….

Mr Acef semble même apercevoir l’éventualité que sa politique de désinstitutionalisation forcée pourrait « fragiliser » les « usagers » les plus vulnérables… « Pour d’autres, parce ce que leurs familles ont un vécu compliqué des parcours de scolarisation et qu’elles considèrent qu’un établissement est un cadre protecteur, grâce à l’équipe médico-sociale et à la scolarisation interne, il existe un risque de fragilisation ».

La présidente de la Commission, Mme Jacqueline Dubois, se permet d’ailleurs de pointer les limites réelles des dispositifs préconisés par Mr Acef : « Je m’interroge sur les équipes pluriprofessionnelles des SESSAD : sont-elles au complet ? Par ailleurs, j’ai observé que le SESSAD se limite parfois à un accompagnement d’une ou deux heures hebdomadaires. Pensez-vous que cela suffit ? »

Par ailleurs, le rapporteur, Mr Sébastien Jumel, a pu également évoquer « la violence que peut représenter pour les parents le fait d’être invités de manière volontariste – pour ne pas dire plus – à envisager que le cheminement de leur enfant conduise à les sortir d’un établissement pour aller en milieu ordinaire, notamment pour les parents d’enfants ayant rencontré des échecs en milieu ordinaire ».

« La question du libre choix des parents doit attirer notre attention ». En effet, le Droit des Familles n’est pas forcément celui de se soumettre aux diktats de Mr Saïd Acef et consort….

Peut-être ai-je trop laissé de place à ces éléments discursifs et idéologiques, à ces verbigérations aussi creuses qu’ineptes …Cependant, il fallait sans doute se plonger dans cette bêtise logorrhéique afin d’en extraire tant les menaces que les séductions. Car, ces paroles se traduisent malheureusement en acte, de façon parfois brutale et irréversible, en détruisant toujours plus la possibilité même du Soin…Ainsi, il convient parfois de s’immerger dans l’inique pour mieux saisir l’urgence de la lutte et de la résistance…

Ces textes sont suivis de:

Arrêtez de Restreindre le Soin ! (4) : l’emprise de l’idéologie managériale:

https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/260620/arretez-de-restreindre-le-soin-4-l-emprise-de-l-ideologie-manageriale

Arrêtez de restreindre le soin! (5): résistances et perspectives:

https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/010720/arretez-de-restreindre-le-soin-5-resistances-et-perspectives

Arrêtez de Restreindre le Soin ! (6) : Vous avez dit « désinstitutionnalisation » ?:

https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/030720/arretez-de-restreindre-le-soin-6-vous-avez-dit-desinstitutionnalisation